Aort Diseksiyonu Nedir? | Belirtileri ve Acil Müdahale

Aort diseksiyonu; kalpten çıkan ana atardamar olan aortun iç duvar katmanında (intima) meydana gelen yırtılma sonucu, yüksek basınçlı kanın damar duvarı katmanları arasına sızarak duvarı boylu boyunca ikiye ayırması durumudur. İlk 14 gün içinde gelişen tablolar "akut aort diseksiyonu", 14 günü aşan durumlar ise "kronik aort diseksiyonu" olarak sınıflandırılan ve dakikaların bile yaşamsal değer taşıdığı en acil kardiyovasküler felaketlerden biridir.

Aort damarı yapısal olarak içten dışa intima, media ve adventisya olmak üzere üç temel katmandan oluşur. Kalbin sol karıncığından her sistolde fırlatılan yüksek basınçlı kan dalgası, intimal tabakada gelişen mikroskobik bir çatlaktan içeri hücum ettiğinde elastik media liflerini boylu boyunca soyar. Bu ayrışma kalbin kökünden başlayıp bacak atardamarlarına kadar uzanabilen ölümcül bir hemodinamik tablo meydana getirir.

Aort diseksiyonu patofizyolojisinde süreç, hemodinamik stres altındaki endotel ve intima tabakasının mekanik olarak yırtılmasıyla tetiklenir. Yırtıktan içeri dolan yüksek hızlı kan akımı, media tabakasının orta ve dış üçte birlik bileşkesini ayırarak damar içinde iki ayrı akım kanalı meydana getirir: kanın normal seyrinde aktığı gerçek lümen ve damar katmanlarının ayrışmasıyla açılan yalancı lümen.

Bu iki akım kanalı arasında dalgalanan yırtık doku kalıntısına radyolojide intimal flep (diseksiyon flebi) adı verilir.

Diseksiyonun ilerlemesi şu patofizyolojik tehlikeleri doğurur:

• Malperfüzyon Sendromu: Yalancı lümenin yüksek basınçla şişmesi, intimal flebi gerçek lümenin üzerine doğru iterek gerçek kanalı daraltır veya tamamen tıkar. Aorttan ayrılan şah damarları, böbrek atardamarları ve bağırsak damarları baskılanarak anında felç, bağırsak kangreni ve böbrek yetmezliği gelişir.

• Yalancı Lümen İçi Trombüs (Pıhtı): Yalancı kanalda kan akımı girdaplı ve yavaş olduğundan hızla trombüs oluşur; bu durum akımı tıkayarak distal organ beslenmesini daha da bozar veya emboli riskini tetikler.

Aort anevrizması, aort damar çapının normal anatomik genişliğinin yüzde 50'sinden fazla kalıcı şekilde balonlaşarak genişlemesi iken; aort diseksiyonu damar duvar katmanlarının yırtılarak birbirinden ayrılması ve kanın duvar içine girmesidir. Anevrizma çoğunlukla yıllar içinde sinsi ve belirtisizce büyüyen yapısal bir genişlemeyken, diseksiyon dakikalar içinde damarı boydan boya yırtabilen ani ve ölümcül bir krizdir.

Genişlemiş ve incelmiş bir aort duvarı Laplace kanunu gereği damar duvarındaki teğetsel gerilimi artırır. Bu durum diseksiyon riskini katlayarak yükseltir. Diseksiyon esnasında zayıflamış dış katman yırtıldığında ise aort rüptürü (damarın tam patlaması) gerçekleşir; göğüs boşluğuna veya kalp zarı içine saniyeler içinde kan boşalarak ani kardiyak arrest ve ölüme yol açar.

Aort diseksiyonunun en temel nedeni, kontrol altına alınamayan kronik yüksek tansiyonun (hipertansiyon) damar iç duvarında yarattığı sürekli hidrolik stres ve media tabakasındaki yıpranmadır. Kan basıncının yüksekliği, damarın esnekliğini sağlayan elastin ve kolajen liflerini zamanla tüketerek damar endotelini mikro çatlaklara karşı savunmasız hale getirir.

Damar yapısını zayıflatarak intima yırtığını tetikleyen etkenler ve vasküler risk zeminleri şu klinik başlıklar altında incelenir:

Akut aort diseksiyonu geçiren hastaların yüzde 70 ila 80'inde uzun yıllara dayanan, düzensiz ilaç kullanımına bağlı kontrolsüz hipertansiyon öyküsü mevcuttur. Kalpten çıkan yüksek basınçlı sistolik kan jeti, her atımda özellikle çıkan aort ve aort kemeri (arkus aorta) duvarını döverek intimal yüzeyi mekanik yorgunluğa uğratır.

Buna ek olarak damar sertliği (ateroskleroz), damar duvarının iç katmanlarında kalsifiye plaklar oluşturarak damarın doğal esneme kabiliyetini yok eder. 50 ila 70 yaş aralığındaki erkeklerde damar elastikiyeti yaşlanmayla birlikte belirgin şekilde gerilediğinden ve aterosklerotik plaklar kırılganlaştığından aort diseksiyonu görülme insidansı kadınlara kıyasla iki ila üç kat daha fazladır.

Genç yaşta görülen aort diseksiyonu olgularının arkasında neredeyse her zaman genetik kökenli bağ dokusu zayıflıkları ve konjenital kalp defektleri yatar:

• Marfan Sendromu: Fibrilin-1 gen mutasyonu nedeniyle aort duvarındaki elastik liflerin dağılması ve kistik medial nekroz gelişmesi sonucu gençlerde diseksiyon ve anevrizma riskini onlarca kat artırır.

• Vasküler Ehlers-Danlos Sendromu (Tip IV): Tip 3 kolajen sentezinin bozulmasıyla damar duvarı aşırı kırılgan hale gelir; tansiyon yükselmesi olmadan bile kendiliğinden spontan arter diseksiyonları ve damar rüptürleri yaşanabilir.

• Biküspit Aort Kapak: Doğuştan normalde üç yaprakçıklı olması gereken aort kapağının iki yaprakçıklı olması durumudur. Kapaktaki türbülanslı kan akımı çıkan aort duvarında kronik asimetrik gerilim yaratarak erken yaşta anevrizma ve diseksiyon zeminini hazırlar.

• Gebelikte Aort Diseksiyonu: Hamileliğin 3. trimesterinde ve özellikle doğum eylemi sırasındaki ıkınma anında kan hacmi yaklaşık yüzde 50 artar ve kalp debisi zirveye çıkar. Eşzamanlı olarak kanda yükselen östrojen ve progesteron hormonları damar duvarındaki kolajen örgüsünü gevşetir. Altta yatan bağ dokusu hastalığı veya biküspit kapağı olan genç gebelerde bu basınç artışı ölümcül diseksiyon atağını tetikleyebilir.

• Travmatik Aort Diseksiyonu: Yüksek hızlı trafik kazalarında ani yavaşlama (deselerasyon), yüksekten düşmeler veya emniyet kemerinin göğse yaptığı şiddetli künt travmalar, aortun bağlandığı ligamentum arteriosum seviyesinde (aortik istmus) damarın makaslanmasına ve yırtılmasına (akut travmatik diseksiyon/transeksiyon) sebep olur.

• Aşırı Efor ve Madde Kullanımı: Ağır halter kaldırma gibi aşırı valsalva manevraları ve kokain/amfetamin gibi damarları aniden büzüp tansiyonu fırlatan sempatomimetik maddeler intimal yırtığı doğrudan tetikleyebilir.

Aort diseksiyonunu tetikleyen zemin hazırlayıcı risk faktörleri ve patolojik mekanizmaları aşağ ıdaki tabloda özetlenmiştir:

Aort diseksiyonu; göğüste, sırtta veya iki kürek kemiği arasında aniden başlayan, hastalar tarafından "yırtılır, parçalanır veya bıçak saplanır gibi" tarif edilen son derece şiddetli, keskin ve göç edici bir ağrı ile karakterizedir. Ağrı, damar duvarındaki intimal yırtığın kan akımıyla birlikte ilerleme yönüne paralel olarak dakikalar içinde boyuna, çeneye, kürek kemiklerinin altına, bele, karın bölgesine ve bacaklara doğru yayılım gösterir.

Miyokard enfarktüsünden (kalp krizi) farklı olarak ağrı kademeli artmaz; başlangıç anından itibaren en üst şiddet düzeyine ulaşır. Hastalarda bu dehşet verici ağrıya eşlik eden ani şuur bulanıklığı, bayılma, felç benzeri nörolojik kayıplar, soğuk terleme, kontrolsüz tansiyon dalgalanmaları veya derin hipotansiyon tablosu izlenir.

Aort diseksiyonunun en kritik ve yol gösterici fizik muayene bulgusu, hastanın sağ ve sol kolu arasında 20 mmHg'den fazla sistolik kan basıncı farkı saptanması veya ekstremite periferik nabızlarından birinin zayıflaması ya da tamamen kaybolmasıdır (asimetrik nabız açığı).

Yalancı lümeni oluşturan yüksek basınçlı kan dalgası ve serbest dalgalanan intimal flep, aort kemerinden ayrılan ve kolları besleyen atardamarların (sağda brakiyosefalik trunkus, solda subklavyen arter) giriş deliklerini dinamik veya statik olarak tıkar. Bir kolda tansiyon normal veya aşırı yüksek ölçülürken, damarı bası altında kalan diğer kolda tansiyon ölçülemeyecek kadar düşer ve radiyal nabız tamamen silinir. Bu bulgu, acil serviste göğüs ağrısı ile başvuran hastada miyokard enfarktüsü ile diseksiyon ayrımını sağlayan en somut klinik alarmdır.

Aort diseksiyonunda yırtığın ilerlemesi, aorttan dallanan tüm ana arterleri bası altında bırakarak malperfüzyon sendromu (organ beslenme yetersizliği) doğurur:

• Beyin İskemisi ve İnme: Karotis (şah) damarlarının tıkanması sonucu tek taraflı felç (hemipleji), konuşma bozukluğu ve koma tablosu gelişebilir.

• Mezenter ve Renal İskemi: Bağırsak damarlarının tıkanmasıyla bağırsak kangrenine yol açan dayanılmaz karın ağrısı, böbrek arterlerinin kapanmasıyla akut böbrek yetmezliği ve idrar çıkışının durması görülür.

• Yutma Güçlüğü (Disfaji): Genişleyen ve yalancı lümenle şişen torakal aort kesesi, hemen arkasından geçen yemek borusuna dışarıdan mekanik baskı uygulayarak ani başlangıçlı yutma güçlüğüne (disfaji aortika) yol açar.

• Perikardiyal ve Plevral Efüzyon: Çıkan aorttaki yırtığın kalbe doğru geriye (retrograd) ilerlemesi, kanın kalp zarı boşluğuna sızmasına ve perikardiyal efüzyona neden olur. Kalp zarı arasına hızla dolan kan kalbin genişlemesini mekanik olarak durdurur (kardiyak tamponad); bu durum acil drenaj yapılmadığında dakikalar içinde ölüm getirir. Kanın veya inflamatuar sıvının göğüs boşluğuna sızması ise solunum yetmezliğini derinleştiren plevral efüzyon ile sonuçlanır.

Aort diseksiyonları, cerrahi aciliyetin tayin edilmesi ve hastanın hayatta kalma stratejisinin belirlenmesi amacıyla tutulan anatomik damar segmentine göre Stanford sınıflamasına göre Tip A ve Tip B olmak üzere iki temel gruba ayrılır. Tarihsel DeBakey sınıflaması yırtığın başlangıç odağını temel alırken, modern klinik pratikte yönlendirici olan Stanford sınıflaması kalpten çıkan asendan aortanın sürece dahil olup olmadığına odaklanır.

Damar tutulumunun yerine göre hastalığın klinik seyri, ölüm riski ve tedavi yaklaşımı tamamen değişir:

Stanford Tip A diseksiyon; yırtığın nerede başladığına bakılmaksızın kalpten çıkan ilk segment olan çıkan aortayı (asendan aorta) ve sıklıkla aort kemerini içine alan klinik formdur. DeBakey sınıflamasında çıkan aorttan başlayıp tüm aort boyunca aşağı inen form DeBakey Tip 1, yalnızca çıkan aortla sınırlı kalan form ise DeBakey Tip 2 olarak adlandırılır.

Tip A diseksiyon, kardiyovasküler cerrahinin en ölümcül tablosudur. İntimal yırtık kalbe doğru ilerlediğinde aort kapağının mekanik desteğini çökerterek akut ağır aort kapak yetmezliğine, kalbi besleyen koroner arter ağızlarını tıkayarak masif kalp krizine ve kalp zarına kan dolarak kardiyak tamponada yol açar. Tıbbi tedaviyle izlenmesi durumunda ilk 48 saat içinde her bir saat için ölüm oranı yüzde 1 ila 2 artar. Bu nedenle Stanford Tip A tanısı konulduğu an hasta hiç bekletilmeden acil açık kalp cerrahisine alınmalıdır.

Stanford Tip B diseksiyon; intimal yırtığın sol kola giden damarın (sol subklavyen arter) aorttan ayrıldığı noktanın distalinde başladığı ve çıkan aortanın tamamen sağlam kaldığı tablodur. DeBakey sınıflamasında DeBakey Tip 3 olarak tanımlanan bu durum, inen göğüs aortasını (desendan aorta) ve sıklıkla diyafram altındaki karın aortasını (abdominal aorta) etkiler.

Tip B diseksiyonlar, çıkan aortu ve kalp kökünü tehdit etmediği için ani tamponad riski taşımaz. Bu grupta hasta ikiye ayrılır:

• Komplike Olmayan Tip B: Organ iskemisi, kontrolsüz dirençli ağrı, damar çapında hızlı büyüme veya rüptür tehdidi bulunmayan olgulardır. Bu hastalar yoğun bakımda agresif tansiyon düşürücü damar içi ilaçlarla (medikal tedavi) izlenir.

• Komplike Tip B: Bağırsak, böbrek veya bacak damarlarında iskemi gelişen, kan basıncı kontrol altına alınamayan ya da damarın delinme riski taşıyan vakalardır. Bu hastalarda ilk tercih, kasıktan girilerek damar içine stent yerleştirilmesi prensibine dayanan TEVAR (Torakal Endovasküler Aort Onarımı) yöntemidir.

Stanford Tip A ve Tip B aort diseksiyonlarının anatomik yayılımı, klinik riskleri ve birincil tedavi yaklaşımları aşağıdaki tabloda özetlenmiştir:

Aort diseksiyonu teşhisi; ani başlangıçlı yırtıcı göğüs/sırt ağrısı veya nabız farkı ile acil servise başvuran hastada yüksek klinik şüphenin ardından vakit kaybetmeden çekilen Kontrastlı Toraks ve Abdominal Bilgisayarlı Tomografi (BT Anjiyografi) ile dakikalar içinde kesin olarak konur. Dakikaların dahi doku ölümü ve rüptür açısından belirleyici olduğu bu tabloda, tanı protokolünün birincil amacı diseksiyonun Stanford sınıflamasını (Tip A / Tip B) netleştirmek ve cerrahi stratejiyi gecikmeksizin başlatmaktır.

Klinik değerlendirmede fizik muayene bulguları (iki kol arasındaki 20 mmHg'den fazla sistolik basınç farkı, yeni gelişen aort odaklı diyastolik üfürüm veya periferik nabız açıkları) ilk alarmı verir. Kesin teşhis ve ameliyat haritasının çıkarılması ise ileri radyolojik modaliteler ile biyokimyasal panellerin eşzamanlı işletilmesini gerektirir:

Kontrastlı BT anjiyografi; yüzde 98'in üzerindeki duyarlılık ve özgüllüğü, hızlı çekim kabiliyeti ve yaygın erişilebilirliği sayesinde akut aort diseksiyonu tanısında tartışmasız altın standart görüntüleme yöntemidir. İntravenöz yoldan verilen iyotlu kontrast maddenin damar yatağını doldurmasıyla birlikte, aort damar boşluğunu boylu boyunca ikiye bölen ince intimal flep çizgisi milimetrik hassasiyetle görüntülenir.

BT anjiyografi incelemesi cerrahi ekibe şu hayati anatomik ayrıntıları sunar:

• Giriş Yırtığının (Entry Tear) Tespiti: Yüksek basınçlı kanın media tabakasına sızdığı ilk intimal çatlağın net anatomik koordinatları belirlenir.

• Gerçek ve Yalancı Lümen Ayrımı: Kanın hızlı aktığı gerçek lümen ile içi pıhtılaşmaya meyilli ve daha geniş olan yalancı lümenin sınırları ayrıştırılır.

• Organ Malperfüzyonunun Haritalanması: Yırtığın beyne giden karotis arterleri, kalbi besleyen koroner arterleri, böbrek (renal) damarlarını veya bağırsakları besleyen çölyak/mezenterik arterleri tıkama derecesi netleştirilerek olası organ iflasları ameliyat öncesinde saptanır.

Ekokardiyografi, hemodinamik açıdan dengesiz olan ve tomografi ünitesine taşınamayacak kadar kritik durumdaki hastaların yatak başında değerlendirilmesinde vazgeçilmez bir araçtır:

• Transtorasik Ekokardiyografi (TTE): Göğüs duvarı üzerinden yapılan standart ultrasonografik incelemedir. Çıkan aort kökündeki dilatasyonu, kalp zarı boşluğuna kan dolup dolmadığını (kardiyak tamponad tehdidi) ve sol karıncık kasılma fonksiyonlarını saniyeler içinde gösterir; ancak göğüs kafesi kemikleri ve hava nedeniyle inen aortayı görmede yetersiz kalabilir.

• Transözofageal Ekokardiyografi (TEE): Özel bir ultrason probunun yemek borusundan mide seviyesine indirilmesiyle yapılır. Yemek borusunun torakal aortaya doğrudan bitişik olması sayesinde görüntü netliği zirveye çıkar; çıkan aort diseksiyonunu, yırtığın koroner arter ağızlarına uzanımını ve aort kapak yaprakçıklarının mekanik olarak çökmesiyle oluşan akut aort kapak yetmezliğini ameliyathanede anestezi altında dahi anında doğrular.

• Akciğer Grafisi (Telekardiyografi): Acil serviste ilk çekilen yatak başı direkt grafide, aort diseksiyonu vakalarının yaklaşık yüzde 60 ila 80'inde damar genişlemesine bağlı mediasten genişlemesi (üst mediasten hattının 8 cm üzerine çıkması) ve aort topuzunun silinmesi izlenir. Direkt grafinin normal çıkması diseksiyonu kesinlikle ekarte ettirmez.

• Elektrokardiyografi (EKG): Aort diseksiyonu olgularında EKG genellikle non-spesifik çıkar veya sol kalp hipertrofisi gösterir. EKG'nin en kritik görevi, hastanın göğüs ağrısının izole bir koroner damar tıkanıklığı (akut miyokard enfarktüsü) sanılarak hastaya kan sulandırıcı verilmesini engellemektir; zira çıkan aort yırtığı sağ koroner arteri tıkadığında alt duvar kalp krizi (inferiyor MI) tablosunu taklit edebilir.

• D-Dimer Biyobelirteci: Damar duvarındaki media katmanında oluşan masif doku faktörü salınımı ve yalancı lümendeki kanın pıhtılaşma-erime döngüsü kanda D-dimer değerlerini hızla fırlatır. Kanda D-dimer seviyesinin eşik değerlerin belirgin şekilde altında olması, aort diseksiyonu olasılığını dışlamada (yüksek negatif prediktif değer) güçlü bir laboratuvar kanıtıdır.

• Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR Anjiyografi): Radyasyon ve iyotlu kontrast madde içermemesi nedeniyle kontrast alerjisi olan veya stabil seyreden kronik diseksiyon hastalarının izleminde mükemmel doku detayı verir; ancak çekim süresinin 20-30 dakikayı bulması nedeniyle akut acil olgularda tercih edilmez.

Aort diseksiyonu teşhisinde başvurulan görüntüleme yöntemleri, uygulama alanları ve öne çıkan avantajları aşağıdaki tabloda karşılaştırılmıştır:

Aort diseksiyonu tedavisinde ilk adım, hastayı gecikmeksizin üçüncü seviye koroner/kardiyovasküler yoğun bakıma alarak damar duvarındaki yırtığın ilerlemesini ve tam kat delinmesini (rüptür) durdurmak amacıyla kan basıncını ve kalp hızını hızla düşürmektir. Stanford Tip A diseksiyon tanısı konulan her hasta için acil açık kalp ameliyatı yaşamsal tek seçenek iken; organ iskemisi gelişmemiş stabil Tip B vakalarında öncelikli olarak damar içi agresif ilaç tedavisi ve gerektiğinde kapalı stent (TEVAR) uygulamaları tercih edilir.

Tedavi stratejisi, yırtığın tuttuğu damar segmentinin anatomisine, hastanın organ perfüzyon dengesine ve hemodinamik stabilitesine göre şekillenir.

Aort duvarındaki yırtığın boylu boyunca ilerlemesini tetikleyen temel kuvvet, kalbin sol karıncığından her sistolde fırlatılan kan dalgasının damar duvarına uyguladığı mekanik darbe hızıdır (shear stress / kesme stresi). Bu ölümcül stresi kırmak amacıyla hastaya ilk dakikalarda damar yolundan (intravenöz) hızla etki eden beta bloker infüzyonları (esmolol, labetalol) başlanır.

Medikal protokolde hedeflenen iki katı hemodinamik eşik şunlardır:

• Kalp Hızı Hedefi: Kalbin dakikadaki atım sayısı dakikada 60 atımın altına (50-60 atım/dakika aralığına) çekilerek damar duvarına çarpan dalga frekansı düşürülür.

• Kan Basıncı Hedefi: Nabız yavaşlatıldıktan sonra sistolik kan basıncı 100 ila 120 mmHg (ortalama arter basıncı 60-75 mmHg) seviyesine indirilir; beta bloker ile tek başına tansiyon düşürülemezse tedaviye sodyum nitroprusid veya kalsiyum kanal blokerleri eklenir.

Stanford Tip A akut aort diseksiyonunda cerrahi müdahale dakikalar içinde başlatılması gereken açık kalp ameliyatıdır. Operasyonun temel amacı; kalbe doğru geriye giderek koroner arterleri tıkayan veya kalp zarına kan sızdırarak tamponad yaratan yırtık asendan aortayı çıkarmak ve yerine sentetik yapay damar grefti (Dacron greft) dikmektir.

Ameliyat süreci ve uygulanan cerrahi teknikler şu basamakları kapsar:

• Kardiyopulmoner Baypas ve Hipotermik Dolaşım Durdurma: Hasta kalp-akciğer makinesine bağlanır; beyin hücrelerini korumak için vücut ısısı 18-24 santigrat dereceye kadar soğutulur (derin hipotermi) ve ameliyat boyunca beyne antegrat serebral perfüzyon ile oksijenli kan iletilir.

• Tüp Greft Onarımı: Diseke olmuş çıkan aort çıkarılır ve proksimal ile distal uçlar arasına sentetik doku yerleştirilir.

• Bentall Prosedürü: Eğer diseksiyon aort kökünü ve aort kapağını parçalayarak geriye dönülmez kapak yetmezliğine yol açmışsa, aort kapağı ve çıkan aort tek bir kompozit yapay kapaklı greft ile komple değiştirilir; kalbi besleyen sağ ve sol koroner arter ağızları bu greft üzerine yeniden nakledilir (koroner reimplantasyon).

• Operasyon Süresi: Diseksiyonun yaygınlığına, kalp kapağının durumuna ve arkus aorta damarlarının tamirine bağlı olarak ameliyat ortalama 4 ila 8 saat arasında sürer.

Özellikle inen göğüs aortasını tutan Stanford Tip B diseksiyonlarda, damar delinmesi riski veya bağırsak, böbrek ve bacak damarlarını besleyen damar ağızlarının tıkanması (komplike Tip B) durumunda birinci basamak müdahale TEVAR (Torakal Endovasküler Aort Onarımı) yöntemidir.

Göğüs kafesi hiç açılmadan, anjiyografi salonunda kasık atardamarından (femoral arter) girilerek aort içine özel iletim kateterleriyle ilerlenir. İntimal yırtığın başladığı giriş deliğinin (entry tear) üzerine kendi kendine genişleyen kaplı kumaş kaplı metal stent yerleştirilir. Stent açıldığında yalancı lümene kan girişini mühürler; kan akımını yalnızca gerçek lümene yönlendirerek saniyeler içinde çökmüş olan organ damarlarının yeniden beslenmesini sağlar.

Tedavi edilmeyen akut Stanford Tip A aort diseksiyonunda ölüm riski, yırtılmanın gerçekleştiği andan itibaren her geçen saat yüzde 1 ila 2 oranında artar; ilk 24 saatte hastaların yaklaşık yüzde 35'i, ilk 48 saat tamamlandığında ise yüzde 50'si kaybedilir. Erken cerrahiye alınmayan vakalarda 3 aylık mortalite oranı yüzde 90'ın üzerine çıkarken, gelişmiş kardiyovasküler cerrahi merkezlerinde zamanında ameliyat edilen hastalarda hastane içi sağ kalım oranı yüzde 80-85 seviyelerine taşınır.

Zaman ve cerrahi disiplin, bu ölümcül tabloyu durduran iki ana eksendir:

Tip A diseksiyonlarda ameliyat geciktikçe perikard boşluğuna kan sızarak kalbin durması (tamponad), koroner ağızların tıkanmasıyla geniş miyokard enfarktüsü veya şah damarlarının beslenememesiyle beyin ölümü kaçınılmaz hale gelir. Acil servisten ameliyathaneye uzanan sürenin dakikalar seviyesinde tutulması, deneyimli bir kalp damar cerrahisi ekibinin ve 7/24 hazır kardiyovasküler anestezi ünitesinin varlığı hayatta kalmanın tek belirleyicisidir.

Aort cerrahisi veya TEVAR geçiren hastalar için tedavi ameliyat masasında son bulmaz; geride kalan inen veya abdominal aort dokusunun zayıflığını koruması nedeniyle ömür boyu sürecek sıkı bir takip protokolü şarttır:

• Tansiyon Disiplini ve İlaç Kullanımı: Hastanın kan basıncı ömür boyu sistolik 120 mmHg, diyastolik 80 mmHg altında tutulmalıdır. Hekimin reçete ettiği beta blokerler ve damar koruyucu antihipertansifler tek bir gün dahi atlanmadan kullanılmalıdır.

• Fiziksel Aktivite Kısıtlamaları: Aort duvarında ani basınç fırlamalarına yol açan ağırlık kaldırma, halter, ağır koli taşıma veya aşırı valsalva (ıkınma) manevraları kesinlikle yasaktır; hastaların hafif tempolu yürüyüş ve yüzme gibi izotonik egzersizleri tercih etmesi gerekir.

• Periyodik BT Anjiyografi İzlemi: Yalancı lümenin kapanıp kapanmadığını, kalan aort segmentlerinde yeni bir balonlaşma (anevrizma) oluşup oluşmadığını veya stentin yerinde durup durmadığını doğrulamak için ameliyat sonrası 1. ay, 6. ay, 12. ay ve ardından her yıl düzenli Kontrastlı BT Anjiyografi kontrolleri aksatılmadan yapılmalıdır.

Aort diseksiyonu tiplerine göre tedavi yaklaşımları, cerrahi seçenekler ve mortalite parametreleri aşağıdaki tabloda özetlenmiştir: