Göğüs Tüpü

Tüp torakostomi, steril bir tüpün (kateterin) göğüs duvarı katmanlarından geçirilerek plevra boşluğuna yerleştirilmesi işlemidir. Bu işlem, plevral boşlukta biriken ve akciğerin genleşmesini engelleyen yabancı maddelerin (hava, kan, irin veya plevral sıvı) kontrollü bir şekilde dışarı atılmasını sağlar. Tahliye edilen madde, genellikle bir "su altı drenaj sistemi"ne bağlanarak akciğerin tekrar şişmesi ve göğüs boşluğundaki negatif basıncın yeniden kurulması hedeflenir. Acil travmalardan spontan gelişen akciğer sönmelerine kadar pek çok klinik tabloda altın standart tedavidir.

Akciğerlerin verimli çalışabilmesi, göğüs kafesi içindeki hassas bir fiziksel dengeye bağlıdır. Bu dengenin merkezi ise plevra adını verdiğimiz zarlar ve bu zarlar arasındaki mikro boşluktur.

Akciğerler, iki katlı seröz bir zar sistemi olan plevra ile çevrilidir:

• Viseral Plevra: Akciğerin dış yüzeyini sıkıca saran iç katmandır.

• Paryetal Plevra: Göğüs duvarının iç yüzeyini, diyaframı ve mediasteni örten dış katmandır. Bu iki zar arasında, normal şartlarda sadece zarların birbirine sürtünmesini engelleyen birkaç mililitrelik plevral sıvı bulunur. Bu alan aslında "gerçek" bir boşluk değil, bir "potansiyel" alandır.

Soluk alma işlemi, göğüs kafesinin genişlemesi ve plevral boşluktaki negatif basıncın artmasıyla gerçekleşir. Akciğerler kendi başlarına kasılıp gevşeme yeteneğine sahip değildir; paryetal plevra göğüs duvarıyla birlikte dışa doğru çekildiğinde, aradaki vakum etkisi (negatif basınç) viseral plevrayı ve dolayısıyla akciğeri de beraberinde çeker. Eğer bu vakum bozulursa (boşluğa dışarıdan hava veya içeriden sıvı girerse), akciğer büzülerek söner (kollaps).

Plevral boşluğun potansiyel alan olmaktan çıkıp gerçek bir boşluğa dönüşmesi, tıbbi müdahale gerektirir.

Pnomotoraks, plevral boşluğa hava girmesidir. Akciğerdeki küçük bir hava keseciğinin patlaması (spontan) veya göğüs travması sonucu oluşabilir. Biriken hava, akciğerin üzerine baskı yaparak onun sönmesine neden olur. Göğüs tüpü bu havayı boşaltarak vakum etkisini geri kazandırır.

Kalp yetmezliği, enfeksiyonlar veya tümörler nedeniyle plevral yapraklar arasında aşırı miktarda sıvı birikmesidir. Sıvı hacmi arttıkça akciğer dokusu sıkışır ve hasta nefes darlığı yaşamaya başlar.

Genellikle trafik kazaları veya kesici alet yaralanmaları gibi travmalar sonrası plevral boşluğa kan dolmasıdır. Hemotoraks sadece solunumu bozmaz, aynı zamanda ciddi kan kaybına ve enfeksiyona (ampiyem) yol açabilir. Bu durumlarda, kanın plevral boşlukta pıhtılaşmadan hızla tahliye edilmesi hayati önem taşır.

A Life'ta Sağlığınız Özel mottosuyla, Ankara'nın tüm noktalarından gelen acil solunum vakalarında uzman göğüs cerrahisi ekibimiz ve tam donanımlı teknolojik altyapımızla yaşam kalitenizi koruyoruz.

Göğüs tüpü takılması işlemi, plevral boşluğa erişmek için deri, deri altı, interkostal kaslar ve son olarak paryetal plevranın geçilmesini içerir. Bu yolculukta cerrahın en büyük rehberi anatomik bölgelerin sınırlarını iyi bilmektir. Günümüzde kullanılan yöntemler, drenajın türüne (hava, sıvı, kan) ve hastanın aciliyetine göre şekillenir.

Tüp torakostomi için "altın standart" kabul edilen bölge Güvenli Üçgen (Safe Triangle) olarak adlandırılır. Bu bölgenin tercih edilmesinin temel nedeni, büyük kas gruplarının (pectoralis major ve latissimus dorsi) dışında kalması ve meme dokusu ile koltuk altı sinir paketlerine zarar verme riskinin minimum olmasıdır.

• Ön Sınır: Pectoralis major kasının dış kenarı.

• Arka Sınır: Latissimus dorsi kasının ön kenarı.

• Alt Sınır: 5. interkostal aralık (meme başı hizası).

• Apex: Koltuk altı (aksilla) çukuru.

Bu üçgen içerisinde cerrahi giriş, her zaman alt kaburganın üst kenarından (superior border) yapılır. Bunun temel nedeni, kaburgaların alt kenarında seyreden interkostal arter, ven ve sinir paketini (VAN paketi) korumaktır.

Özellikle plevral efüzyon (sıvı birikmesi) ve gergin olmayan pnomotoraks vakalarında tercih ettiğimiz minimal invaziv bir yöntemdir. Bu teknik, damar yolu açma mantığına benzer bir prensiple çalışır.

1. Giriş: İnce bir kılavuz iğne ile plevral boşluğa girilir.

2. Kılavuz Tel: İğne içinden esnek bir kılavuz tel (guide wire) gönderilir ve iğne geri çekilir.

3. Dilatasyon: Tel üzerinden geçici dilatörler (genişleticiler) kullanılarak yol hafifçe açılır.

4. Yerleştirme: Tüp (genellikle küçük çaplı / pigtail kateter), tel üzerinden plevraya ilerletilir ve tel geri çekilir.

Seldinger yönteminin en büyük avantajı, geniş bir cerrahi kesi gerektirmemesi ve doku travmasının minimum olmasıdır. Ankara A Life Sağlık Grubu'nda, ultrason eşliğinde uyguladığımız bu yöntemle komplikasyon oranlarını neredeyse sıfıra indiriyoruz.

Travmatik hemotoraks (kan birikmesi) veya ampiyem (irin birikmesi) gibi yoğun içerikli drenajlarda geniş çaplı tüpler gereklidir. Bu durumda açık yöntem veya trokar desteği tercih edilir.

İşlem, hastanın ağrı hissetmemesi için titiz bir lokal anestezi protokolü ile başlar. Genellikle %1 veya %2'lik Lidokain kullanılır.

• Deri ve Subkutan: İğne ile deri üzerinde bir kabarıklık oluşturulur ve cilt altına ilerlenir.

• Kas Tabakaları: Interkostal kaslar boyunca anestezi enjekte edilir.

• Paryetal Plevra: En kritik aşamadır. İğne plevraya değdiğinde hasta kısa bir sızı hissedebilir; buraya yapılan yoğun anestezi, tüpün girişi sırasındaki ağrıyı keser.

Açık yöntemde, yaklaşık 2-3 cm'lik bir insizyon yapılır. Klempler (Kelly pensi) yardımıyla kaslar künt diseksiyonla ayrılır. Plevra geçildiğinde tipik bir "fıs" sesi veya sıvı gelişi duyulur. Cerrah, parmağıyla (finger thoracostomy) eklem içi yapışıklık olup olmadığını kontrol eder ve tüpü uygun yöne (hava için yukarı, sıvı için aşağı) yönlendirir. Trokar kullanımı ise daha hızlıdır ancak akciğer yaralanması riskine karşı azami dikkat gerektirir.

Tüp yerleştirildikten sonra yerinden oynamaması ve çıkarıldığında hava sızdırmaması için özel dikiş teknikleri uygulanır.

1. Tespit (Stay) Suture: Tüpü cilde sabitlemek için "0" veya "1" numara ipek dikiş kullanılır. Tüpün etrafına birkaç kez dolanarak (Roman Sandal düğümü gibi) tüp mühürlenir.

2. 'U' Dikişi veya Matris Dikiş: Tüpün hemen yanına yerleştirilen bu dikiş, tüp takılıyken açık bırakılır. Tüp çıkarılacağı zaman bu dikiş hızla sıkılarak yaranın hava sızdırmaz bir şekilde kapanması sağlanır.

3. Hava Sızdırmazlık: Dikiş sonrası vazelinli gazlı bez veya hazır oklüzif pansumanlarla giriş yeri kapatılır.

Ankara A Life Sağlık Grubu'nda, göğüs tüpü uygulamaları sadece bir tahliye işlemi değil, hastanın solunum fizyolojisinin yeniden yapılandırılması sürecidir. Kıdemli cerrah kadromuzla, en karmaşık vakalarda bile bu teknik hassasiyeti koruyarak yaşam kalitesini artırmayı hedefliyoruz.

Göğüs drenaj sistemlerinin temel görevi, plevral boşluktaki hava veya sıvının dışarı çıkmasına izin verirken, dış ortamdaki havanın göğüs kafesi içine geri girmesini engellemektir. Bu süreç, göğüs kafesi içindeki negatif basıncın (vakum etkisinin) korunmasını sağlar. Sistem, hastanın nefes verme (ekspirasyon) veya öksürme anında oluşan basınçla içerideki atıkları dışarı iter; nefes alma (inspirasyon) anında ise tek yönlü valf mekanizması sayesinde dışarıdan hava girişini bloke eder.

Dünyada en yaygın kullanılan yöntem olan sualtı kapalı drenaj sistemi, "su mührü" (water seal) prensibine dayanır. Sistemdeki ana mantık, hastadan gelen hortumun bir şişe içindeki suyun 2 cm altına daldırılmasıdır.

• Tek Şişeli Sistem: En basit formdur. Şişedeki su hem valf görevi görür hem de drenajı toplar. Ancak şişede sıvı biriktikçe su seviyesi yükselir ve hastanın dışarı hava/sıvı atması için daha fazla güç sarf etmesi gerekir (rezistans artar).

• İki ve Üç Şişeli Sistemler: Bu sistemlerde drenaj toplama haznesi ile su mührü haznesi birbirinden ayrılır. Böylece toplanan sıvı miktarı ne kadar artarsa artsın, hastanın karşılaştığı su basıncı (2 cm) sabit kalır. Üçüncü şişe ise vakumun şiddetini kontrol etmek için eklenir.

Bazı durumlarda sadece hastanın kendi solunum basıncı akciğerin şişmesi için yeterli olmaz. Özellikle akciğerden büyük bir hava kaçağı varsa veya plevral yapraklar birbirine yaklaşmıyorsa, sisteme dışarıdan "aktif vakum" (negatif basınç) uygulanır. Genellikle 15 ile 20 cm düzeyinde uygulanan bu emme gücü, akciğerin göğüs duvarına daha hızlı yapışmasını sağlar. Ancak gereksiz vakum uygulaması hava kaçağını artırabileceği için uzman cerrah kontrolünde takip edilmelidir.

Özellikle sadece hava kaçağı (pnomotoraks) olan ve uzun süreli drenaj gereken hastalarda, büyük şişe sistemlerini taşımak zorlayıcı olabilir. Bu noktada Heimlich Valfi (Flutter Valve) devreye girer.

• Çalışma Mantığı: Sert bir plastik tüp içinde bulunan, birbirine yapışık esnek bir kauçuk kılıf mekanizmasıdır. Hasta nefes verdiğinde basınçla kılıf açılır ve hava çıkar; nefes aldığında kılıf birbirine yapışarak dışarıdan hava girmesini engeller.

• Avantajı: Şişe veya su gerektirmez. Hastanın kıyafetinin altına gizlenebilir, hastaya mobilite ve taburculuk şansı tanır. Ancak sıvı drenajı yoğun olan vakalarda tıkanma riski nedeniyle tercih edilmez.

Modern göğüs cerrahisinin zirvesi olan dijital drenaj sistemleri (örneğin Thopaz sistemleri), cerraha anlık veriler sunar. Ankara A Life Sağlık Grubu'ndaki ileri evre vakalarımızda tercih ettiğimiz bu sistemler; hava kaçağının miktarını (ml/dakika) ve plevral basıncı dijital ekranda grafik olarak gösterir. Bu teknoloji sayesinde, tüpün ne zaman çekileceği matematiksel verilerle belirlenir; böylece hastanede kalış süresi kısalır ve hata payı minimize edilir.

Göğüs tüpü takılı olan bir hastanın takibi, sistemdeki "salınım" (oscillation) ve "hava çıkışı" (bubbling) gibi görsel sinyallerin doğru yorumlanmasını gerektirir. Uzman ekibimizle, bu süreci en ince ayrıntısına kadar yöneterek hastalarımıza güvenli bir iyileşme süreci sunuyoruz.

Pnomotoraks, akciğer zarları (plevra) arasına hava girmesi sonucu akciğerin hacmini kaybetmesi ve sönmesi (kollaps) durumudur. Tedavinin temel taşı olan göğüs tüpü, bu biriken havayı tahliye ederek akciğerin tekrar göğüs duvarına yapışmasını sağlar.

• Spontan (Kendiliğinden) Pnomotoraks: Herhangi bir dış travma olmaksızın gelişir.

  • Primer Spontan: Genellikle genç, zayıf ve sigara içen erkeklerde, akciğerin üst kısımlarındaki küçük hava keseciklerinin (bleb/bül) patlamasıyla oluşur.

  • Sekonder Spontan: KOAH, verem veya kistik fibrozis gibi altta yatan bir akciğer hastalığı olan bireylerde görülür. Bu vakalarda akciğer dokusu daha hassas olduğu için göğüs tüpü takılması genellikle zorunludur.

• Travmatik Pnomotoraks: Trafik kazaları, kesici-delici alet yaralanmaları veya kaburga kırıkları gibi dış etkenlerle plevral bütünlüğün bozulmasıdır. Genellikle kan birikmesiyle (hemotoraks) birliktedir.

En tehlikeli pnomotoraks tipi Tansiyonel (Basınçlı) Pnomotoraks tablosudur. Bu durumda plevral boşluğa giren hava, tek yönlü bir valf mekanizması gibi içeride hapsolur. Her nefes alışta basınç artar; bu basınç akciğeri söndürmekle kalmaz, kalbi ve büyük damarları karşı tarafa iter (mediastinal şift). Bu durum ani tansiyon düşüşü ve kalp durmasına yol açabilir. Bu tabloda göğüs tüpü takılması, hastanın hayata döndüğü andır.

Akciğer zarları arasında sıvı birikmesi (efüzyon), solunum yüzeyini daraltarak ciddi nefes darlığına yol açar. Göğüs tüpü, hem tanısı konulmuş sıvının boşaltılmasında hem de cerrahi sonrası doku iyileşmesinin takibinde kritik rol oynar.

Ampiyem, plevral boşlukta cerahat (pürülan sıvı) toplanmasıdır. Genellikle tedavi edilmemiş bir zatürrenin (pnömoni) komplikasyonu olarak gelişir.

• Tüpün Rolü: Ampiyem tedavisinde erken dönemde geniş çaplı bir göğüs tüpü takılması hayati önem taşır. Eğer iltihaplı sıvı erken boşaltılmazsa, sıvı içerisinde fibrin bantları oluşur ve akciğerin etrafında kalın bir kabuk meydana gelir (organizasyon evresi).

• Tedavi Stratejisi: Göğüs tüpü ile yapılan yıkamalar ve gerekirse tüp içinden verilen fibrinolitik ilaçlar, akciğerin "hapis" kalmasını (trapped lung) önleyerek büyük ameliyat riskini azaltır.

Akciğer veya meme kanseri gibi durumlarda plevral boşlukta sürekli sıvı birikir. Bu hastalarda göğüs tüpü takıldıktan ve sıvı tamamen boşaltıldıktan sonra Plörodezis işlemi uygulanır. Tüp aracılığıyla plevral boşluğa özel tıbbi maddeler (talk pudrası vb.) verilerek akciğer zarlarının birbirine yapışması sağlanır; böylece sıvının tekrar birikmesi engellenerek hastanın yaşam kalitesi artırılır.

Ankara A Life Sağlık Grubu Göğüs Cerrahisi birimi olarak, her türlü plevral patolojide hastanın klinik tablosuna en uygun tüp torakostomi yöntemini belirleyerek, solunum konforunuzu en kısa sürede geri kazandırıyoruz.

Tüp yerleştirildikten sonra su altı drenaj sistemi (Pleur-evac vb.) cerrah için bir pencere görevi görür. Günlük vizitlerde ilk bakılan nokta, sistemdeki su mührü odasıdır.

• Hava Kaçağı Takibi (Bubbling): Su mührü haznesinde hastanın öksürmesi veya nefes vermesiyle oluşan hava kabarcıkları "hava kaçağı" olduğunu gösterir. Akciğerdeki yaranın henüz kapanmadığına işarettir. Kabarcıkların kesilmesi, akciğerin göğüs duvarına yapıştığı ve sızıntının durduğu anlamına gelir.

• Salınım (Oscillation): Su seviyesinin hastanın nefes alışıyla yükselip, nefes verişiyle alçalması "kolonun oynadığını" yani tüpün açık ve işlevsel olduğunu gösterir. Salınımın durması ya akciğerin tam genleştiğini ya da tüpün bir şekilde tıkandığını işaret edebilir.

Klinik takibin en önemli radyolojik ayağı günlük akciğer grafileridir. Yatak başı çekilen bu röntgenlerde üç temel soruya yanıt aranır:

1. Akciğer tam genleşti mi? (Plevral yapraklar birbirine değiyor mu?)

2. Tüpün pozisyonu doğru mu? (Tüpün ucu hava tahliyesi için tepede, sıvı için tabanda mı?)

3. Kalan sıvı veya hava var mı? Eğer akciğer tam genleşmişse ve tüpün etrafındaki boşluk kapandıysa, çıkarma (weaning) süreci için geri sayım başlar.

Tüpün gereğinden fazla içeride kalması enfeksiyon riskini artırırken, erken çekilmesi akciğerin tekrar sönmesine (nüks) yol açabilir. Bu hassas denge "dekanülasyon kriterleri" ile sağlanır.

Sıvı nedeniyle takılan tüplerde, günlük gelen sıvı miktarı kritik eşiktir.

• Miktar: Genellikle son 24 saatteki drenajın 100 - 200 ml altına düşmesi beklenir.

• İçerik: Gelen sıvının rengi önemlidir. Kanlı (hemorajik) veya iltihaplı (pürülan) sıvı gelmeye devam ediyorsa tüp çekilmez. Sıvının berrak (seröz) bir hal alması iyileşme sinyalidir.

Akciğer sönmesi (pnomotoraks) nedeniyle takılan tüplerde en önemli kriter, hava kaçağının tamamen kesilmesidir.

• Klamp Testi: Bazı vakalarda tüp çekilmeden önce tüpün klemplenerek (kapatılarak) hastanın 4-24 saat takip edilmesi gerekebilir. Bu sürenin sonunda çekilen röntgenle akciğerin hala şişik olduğu kanıtlanırsa tüp güvenle çekilir.

• Valsalva Manevrası: Tüp çekilme anı en teknik kısımdır. Tüpün giriş yerinden plevraya hava girmesini engellemek için hasta derin bir nefes alıp tutar ve ıkınır (Valsalva Manevrası). Bu sırada cerrah tüpü tek hamlede çeker ve dikişleri (stay suture) hızla bağlayarak deliği mühürler.

Göğüs tüpü hayat kurtarıcı olsa da, potansiyel riskleri cerrahi dikkatle yönetilmelidir.

Tüp Tıkanıklığı, Enfeksiyon ve Cilt Altı Amfizemi

• Cilt Altı Amfizemi: Hava, tüp yoluyla dışarı çıkmak yerine cilt altı dokulara sızarsa, vücutta "kar yağışında yürüme" hissi veren bir şişlik oluşur. Bu genellikle tüpün yerinin yanlış olması veya akciğerdeki kaçağın tüpten daha büyük olmasıyla ilgilidir.

• Tüp Tıkanıklığı (Occlusion): Özellikle kanamalarda pıhtı tüpü tıkayabilir. Ankara A Life Sağlık Grubu'nda, tüplerin düzenli olarak sağılması (milking) ve pozisyon kontrolüyle bu durumun önüne geçiyoruz.

• Enfeksiyon (Ampiyem): Tüpün giriş yerinden içeriye bakteri sızması sonucu plevra iltihaplanabilir. Steril pansuman takibi ve uygun antibiyotik profilaksisi ile bu risk %2'nin altına indirilmektedir.

Sonuç olarak; göğüs tüpü takibi bir ekip işidir. Doğru izlem, doğru zamanda dekanülasyon ve profesyonel yara bakımı ile hastalarımızı solunum sağlığına en kısa sürede kavuşturuyoruz.

Ankara’daki hastanelerimizde (Etimesgut, Pursaklar, Altındağ), göğüs cerrahisi vakalarını sadece bir tahliye işlemi olarak değil, bir solunum rehabilitasyonu süreci olarak yönetiyoruz.

1. 7/24 Uzman Cerrah Desteği: Acil göğüs travmalarında ve akciğer sönmelerinde saniyelerin önemini biliyoruz; bu nedenle uzman kadromuzla kesintisiz hizmet veriyoruz.

2. Modern Drenaj Teknolojisi: Hava kaçağını milimetrik olarak ölçen dijital sistemler kullanarak, tüpün gereksiz yere içeride kalma süresini kısaltıyoruz.

3. Multidisipliner Yaklaşım: Onkolojik hastalarımızda, tıbbi onkoloji ve radyoloji birimlerimizle koordineli çalışarak en konforlu drenaj yöntemini (PleurX kateter vb.) tercih ediyoruz.