Skleroderma Nedir? Belirtileri, Nedenleri ve Tedavisi

Skleroderma, bağ dokusunda aşırı kolajen üretimi ve birikimi sonucu cildin, damarların ve çeşitli iç organların kalınlaşıp sertleşmesiyle karakterize kronik, nadir görülen ve otoimmün bir bağ dokusu hastalığıdır. Latince kelime anlamı "sert cilt" olan skleroderma hastalığı, bağışıklık sisteminin kendi dokularını yabancı algılayarak saldırması ve fibrozis adı verilen yara dokusu gelişimini tetiklemesiyle meydana gelir.

Bu hastalık bulaşıcı veya mikrobik bir rahatsızlık kesinlikle değildir. Skleroderma ne demek sorusunun biyolojik karşılığı, vücudun yapı iskelesini oluşturan kolajen proteininin üretim mekanizmasındaki kontrol kaybıdır. Erken dönemde sadece ciltte gerginlik ve parlaklıkla başlayan süreç, doğru bir klinik yönetimle kontrol altında tutulabilen ve ilerlemesi yavaşlatılabilen kronik bir sağlık durumudur.

Skleroderma belirtileri; soğuk havaya veya strese maruz kalındığında el ve ayak parmaklarının aniden beyazlaşması, morarması ve ardından kızarması ile seyreden Raynaud fenomeni, parmak uçlarında şişlik, derinin gerilerek parlak bir hal alması ve yüz hatlarının maskemsi bir şekilde keskinleşmesidir. Hastalığın erken evrelerinde görülen bu işaretler, mikroskobik düzeyde damar yapılarının daralması ve cildin esnekliğini kaybetmeye başlaması nedeniyle ortaya çıkar.

Romatoloji polikliniklerinde en sık karşılaşılan skleroderma hastalığı belirtileri şunlardır:

• Raynaud Fenomeni: Parmaklardaki kılcal damarların aşırı büzüşmesi nedeniyle el parmaklarının üç renkli (beyaz, mavi, kırmızı) değişim döngüsüne girmesidir ve genellikle ilk belirtidir.

• Sklerodaktili (Parmak Sertleşmesi): Parmakların sosis gibi şişmesi, ardından derinin incelip sertleşerek parmakların bükülü kalma eğilimi göstermesidir.

• Ağız Açıklığında Daralma (Mikrostomi): Dudak çevresindeki cildin sıkılaşması nedeniyle ağzın tam olarak açılamaması ve diş bakımının zorlaşmasıdır.

• Telenjektazi: Yüzde, dudaklarda ve ellerde küçük kırmızı damar genişlemelerinin (örümcek ağı benzeri lekeler) belirmesidir.

• İç Organ Belirtileri: Yemek borusundaki sertleşmeye bağlı yutma güçlüğü, mide asidinin yukarı kaçması (reflü) ve akciğer tutulumuna bağlı gelişen kuru öksürük ile hareketle artan nefes darlığıdır.

Skleroderma türleri, hastalığın vücuttaki yayılım alanına ve iç organları etkileyip etkilemediğine göre temel olarak Lokalize Skleroderma ve Sistemik Skleroderma (Sistemik Skleroz) olmak üzere iki ana gruba ayrılır. Bu iki ana grup da kendi içinde klinik seyrine, derideki tutulum şekline ve antikor profillerine göre morfea, lineer, sınırlı ve diffüz gibi alt kırılımlara ayrılmaktadır.

Hangi türün mevcut olduğunu belirlemek, uygulanacak tedavi stratejisini seçmek açısından kritiktir. Lokalize formlar çoğunlukla cilde hapsolmuş selim bir seyir izlerken, sistemik formlar damar ve organ ağını etkiler.

Lokalize skleroderma, sadece cildi, cilt altı yağ dokusunu ve bazen de altındaki kas yapılarını etkileyen, iç organlarda kesinlikle sertleşme veya tutulum yapmayan hafif seyirli skleroderma formudur. Genellikle çocukluk veya genç erişkinlik döneminde başlayan bu tür, hayati organları tehdit etmediği için yaşam süresini kısaltmayan dermatolojik bir klinik tablodur.

Kendi içinde iki spesifik yerleşim gösterir:

• Skleroderma Morfea: Ciltte genellikle oval veya yuvarlak şekilli, ortası beyaz-fildişi renkli, kenarları leylak rengi halkayla çevrili sert plakların oluşmasıdır. Zamanla bu morfea odakları kendiliğinden sönebilir ancak yerinde renk değişikliği ve çöküklük bırakabilir.

• Lineer Skleroderma: Genellikle kollarda, bacaklarda veya alın bölgesinde şerit şeklinde düz bir çizgi halinde ilerleyen sertleşmedir. Alındaki yerleşimi kılıç yarasına benzediği için "en coup de sabre" olarak adlandırılır ve altındaki kemik gelişimini etkileyebilir.

Sistemik skleroderma, derideki sertleşmenin yanı sıra yemek borusu, mide, akciğerler, kalp ve böbrekler gibi hayati iç organların bağ dokusunu ve damar sistemini de doğrudan etkileyen yaygın klinik formdur. Tıp literatüründe sistemik skleroz olarak adlandırılan bu tehlikeli tablo, bağışıklık sisteminin sistemik bir fibrozis (nedbeleşme) süreci başlatması nedeniyle romatoloji uzmanları tarafından çok yakından takip edilir.

Sistemik skleroz kendi içinde iki temel klinik alt tipe ayrılır:

• Sınırlı (Limitli) Sistemik Skleroderma: Deri sertliği dirseklerin ve dizlerin altındaki bölgeler (eller, ayaklar) ile yüzle sınırlıdır. Geçmiş yıllarda kalsiyum birikimi, Raynaud, yemek borusu disfonksiyonu, sklerodaktili ve telenjektazi kelimelerinin baş harflerinden oluşan CREST sendromu olarak adlandırılmıştır. İç organ tutulumu daha yavaş ve geç evrede gelişir.

• Diffüz (Yaygın) Sistemik Skleroderma: Deri sertleşmesi el ve ayaklardan başlayıp hızla kollara, bacaklara ve gövdeye yayılır. Erken dönemde akciğer, kalp ve böbrek tutulumu yapma riski yüksek olduğundan, agresif bağışıklık baskılayıcı tedavilerin en erken safhada başlanmasını gerektiren formdur.

Skleroderma, bağışıklık sisteminin genetik bir yatkınlık zemininde çevresel tetikleyicilerle karşılaşması sonucu kendi sağlıklı hücre ve damar yapılarına saldırmasıyla meydana gelen multifaktöriyel bir otoimmün hastalıktır. Tıbben skleroderma neden olur sorusunun hücresel cevabı; savunma hücrelerinin (özellikle T ve B lenfositlerin) damar çeperlerine zarar vermesi ve fibroblast hücrelerini aşırı uyararak durdurulamayan bir kolajen (nedbe dokusu) sentezi başlatmasıdır.

Klinik genetik araştırmalarına göre skleroderma genetik mi sorusunun karşılığı, bu rahatsızlığın doğrudan anne veya babadan çocuğa geçen tek genli kalıtsal bir hastalık olmadığı şeklindedir. Yani sklerodermalı bir annenin çocuğunda bu hastalığın görülme riski oldukça düşüktür. Ancak aile bireylerinde başka bir otoimmün hastalık (Lupus, Romatoid Artrit veya Tiroidit gibi) bulunması, bireyde bağışıklık sistemi düzensizliğine dair ailesel bir yatkınlık sınırı oluşturur. Bu yatkın zemin üzerine silika tozu, ağır metaller, bazı organik çözücüler veya şiddetli viral enfeksiyonlar gibi çevresel faktörler eklendiğinde, uyuyan bağışıklık anomalisi uyanarak skleroderma tablosunu tetikler.

Skleroderma akciğer tutulumu, sistemik skleroz hastalarında bağ dokusu sertleşmesinin akciğer parankim dokusuna yayılması sonucu hava keseciklerinin (alveollerin) esnekliğini kaybetmesi ve akciğer damarlarındaki basıncın tehlikeli şekilde yükselmesi durumudur. Sistemik formda en sık karşılaşılan ve hastanın hayat kalitesini doğrudan etkileyen skleroderma akciğer tutulumu belirtileri, erken dönemde kendini efor sarf ederken ortaya çıkan sinsi bir nefes darlığı ve inatçı, kuru bir öksürük ile gösterir.

Akciğer tutulumu klinik olarak iki ana patolojik süreç üzerinden ilerler:

• İnterstisiyel Akciğer Hastalığı (Pulmoner Fibrozis): Aşırı kolajen birikimi, oksijen ile karbondioksit değişiminin yapıldığı akciğer dokusunu kalınlaştırıp sertleştirir. Akciğerler adeta esnemeyen bir sünger gibi kurur. Bu durum solunum kapasitesini düşürerek hastanın dinlenme anında bile nefes almakta zorlanmasına yol açar.

• Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon (PAH): Kalpten akciğere temizlenmek üzere kan taşıyan küçük damarların iç çeperi sertleşip daralır. Akciğer damar içi basıncının artması, kalbin sağ karıncığına aşırı yük bindirerek zamanla sağ kalp yetmezliğine zemin hazırlar.

Sistemik skleroz, akciğerlerin ötesinde tüm gastrointestinal kanalı, kardiyak dokuları ve üriner sistemi de doğrudan etkileyebilen sistemik bir fibrozis sürecidir. Sindirim sisteminde en sık özofagus (yemek borusu) tutulumu görülür; yemek borusunun alt kısmındaki düz kasların sertleşip hareket yeteneğini kaybetmesi, hastada yutma güçlüğü, gıdaların boğazda takılma hissi ve midenin asidik içeriğinin yukarı kaçmasıyla oluşan inatçı reflü ile ülser tablolarına yol açar.

Kalp kası tutulumu ise doğrudan miyokard dokusunda odak noktaları halinde sertleşmeler meydana getirerek ritim bozukluklarını (aritmi), kalp zarı iltihabını (perikardit) ve kalp yetmezliğini tetikleyebilir. Hastalığın en ani gelişen ve acil müdahale gerektiren hayati tehlikesi ise Scleroderma Renal Krizi (Böbrek Krizi) tablosudur. Böbreği besleyen kılcal damarların aniden daralmasıyla karakterize bu kriz; kontrol edilemeyen çok yüksek tansiyon patlamalarına, ani böbrek yetmezliğine ve beyin ödemine yol açabilir. Günümüzde erken teşhis ve uygun ilaç protokolleri sayesinde bu krizler kalıcı hasar bırakmadan başarıyla kontrol altına alınabilmektedir.

Hastalığın vücuttaki yayılım sınırlarını ve organları etkileme potansiyelini net olarak görebilmek adına lokalize ve sistemik formların tüm klinik farkları aşağıdaki tabloda detaylandırılmıştır:

Skleroderma tanısı, hastanın klinik jinekolojik ve romatolojik muayene bulgularına ek olarak tırnak yatağı kapileroskopisi testi, Kapsamlı Antinükleer Antikor (ANA) taraması ve hastalığa özgü spesifik otoantikorların laboratuvarda saptanmasıyla konulur. Erken evrede yakalanması hayati önem taşıyan bu rahatsızlıkta, Amerikan Romatoloji Koleji (ACR) ve Avrupa Romatizmayla Mücadele Ligi (EULAR) tarafından belirlenen skleroderma tanı kriterleri baz alınarak puanlama sistemi yürütülür.

Tanı süreçlerinin laboratuvar ve görüntüleme bacaklarındaki altın standart uygulamalar şunlardır:

• Tırnak Yatağı Kapileroskopisi: Raynaud fenomeni olan hastalarda mikroskop altında tırnak dibindeki kılcal damarlar incelenir; damarlarda genişleme, tıkanma veya kayıpların saptanması sklerodermanın en erken yapısal kanıtıdır.

• Otoantikor Paneli: Skleroderma antikor profili, hastalığın alt tipini ve organ tutulum riskini doğrudan söyler. ANA testi neredeyse tüm hastalarda pozitif çıkar. Bunun yanı sıra, yaygın (diffüz) tipte Anti-Scl-70 (anti-topoizomeraz I) antikoru; sınırlı (limitli) tipte ise Anti-Sentromer antikoru yüksek oranda pozitif saptanır. Böbrek krizi riskini gösteren Anti-RNA Polimeraz III antikoru da tanı panelinde yer alır.

• Organ Fonksiyon Testleri: Akciğer tutulumunu izlemek için Yüksek Çözünürlüklü Akciğer Tomografisi (HRCT) ve Solunum Fonksiyon Testleri (SFT) ile yemek borusu manometresi rutin olarak uygulanır.

Skleroderma hastaları, yemek borusu (özofagus) kaslarındaki sertleşmeye bağlı gelişen yutma güçlüğü ve şiddetli reflü şikayetlerini en aza indirmek için gün içinde az az ve sık sık beslenmeli, besinleri çok iyi çiğneyerek yutmalı ve sıvı-katı dengesini iyi ayarlamalıdır. Klinik diyetetik boyutunda skleroderma hastaları nasıl beslenmeli sorusunun temel felsefesi, vücuttaki sistemik fibrozis ve yangıyı azaltacak antiinflamatuar Akdeniz tipi beslenme modelini hayat tarzı haline getirmektir.

Yemek borusu ve mide tutulumuna karşı beslenme planında dikkat edilmesi gereken hayati kurallar ve skleroderma hastaları ne yememeli listesi şu şekildedir:

• Küçük Porsiyonlar: Mideyi tek seferde aşırı doldurmamak adına günde 5-6 küçük öğün halinde beslenilmelidir. Yemek yerken dik oturulmalı, yemekten sonraki ilk 2-3 saat kesinlikle uzanılmamalı veya yatılmamalıdır.

• Kaçınılması Gereken Gıdalar (Ne Yememeli?): Mide kapakçığını gevşeten ve asit salgısını artıran aşırı yağlı ve kızartılmış yiyecekler, acı baharatlar, çikolata, kafeinli içecekler, domates, çiğ sarımsak, soğan ve narenciye (limon, portakal) gibi asidik besinler diyetten tamamen çıkarılmalıdır.

• Antiinflamatuar Destekler: Zeytinyağı, avokado, ceviz, somon gibi Omega-3 yağ asitlerinden zengin besinler doku enflamasyonunu hafifletir. Lifli gıdalar (iyi pişmiş sebzeler, yulaf) bağırsak hareketlerini destekler; ancak yutma güçlüğü anlarında gıdalar püre veya çorba kıvamına getirilerek tüketilmelidir.

Skleroderma şüphesi veya tanısı olan hastaların doğrudan hastanelerin Romatoloji polikliniklerine başvurması gerekir. Skleroderma hangi bölüm bakar sorusunun tıp dünyasındaki tek ve kesin muhatabı, bağışıklık sisteminin kendi dokularına saldırmasıyla seyreden çoklu organ tutulumlu otoimmün bağ dokusu hastalıkları üzerinde uzmanlaşmış olan romatoloji hekimleridir.

Romatolog, hastalığın seyrine göre tedavi şemasını çizerken; akciğer tutulumu için Göğüs Hastalıkları, yemek borusu tutulumu için Gastroenteroloji, cilt yaraları için Dermatoloji ve kalp fonksiyonları için Kardiyoloji uzmanlarıyla multidisipliner bir koordinasyon yürütür. Bu sayede hastanın tüm organ sistemleri tek bir merkezden, bütüncül bir koruma kalkanı altında yakından izlenmiş olur.

Skleroderma tedavisi, hastalığı tamamen ortadan kaldıran (kür sağlayan) tek bir ilaç bulunmadığından; bağışıklık sisteminin kendi dokularına saldırmasını baskılayan immünosupresifler, organlardaki sertleşmeyi durdurmayı hedefleyen antifibrotik ajanlar ve damarları rahatlatan vazodilatör (damar genişletici) ilaçların kombine kullanılmasıyla kişiye özel olarak yapılır. Klinik romatolojide skleroderma hastalığı tedavisi protokollerinin temel amacı, hastalığın ilerleme hızını yavaşlatmak, hayati iç organ tutulumlarını erkenden durdurmak ve hastanın günlük yaşam kalitesini en üst seviyede tutmaktır.

Tedavi şeması, hastanın sistemik skleroz alt tipine ve hangi organın ne derece etkilendiğine göre dinamik bir şekilde planlanır. Bağışıklık sistemindeki aşırı aktiviteyi kontrol altına almak için metotreksat, mikofenolat mofetil veya siklofosfamid gibi güçlü immünosupresif ajanlar reçete edilir. Akciğer tutulumunun (fibrozis) ilerlemesini durdurmak amacıyla nintedanib gibi yeni nesil antifibrotik ilaçlardan faydalanılır. Raynaud fenomeni ve pulmoner hipertansiyona karşı ise kalsiyum kanal blokerleri, fosfodiesteraz inhibitörleri veya prostasiklin analogları kullanılarak kılcal damar ağındaki kan akışı güvenle artırılır ve parmak uçlarında iyileşmeyen yaraların (dijital ülserlerin) oluşması erkenden önlenir.

Skleroderma yaşam süresi, hastalığın alt tipine (lokalize veya sistemik), bağ dokusu sertleşmesinin iç organları ne derece etkilediğine ve en önemlisi tedavinin ne kadar erken safhada başlandığına bağlı olarak kişiden kişiye tamamen değişen, dinamik bir süreçtir. Halk arasında "skleroderma öldürür mü" korkusuyla yaratılan panik havası, günümüz modern romatoloji dünyasındaki erken tanı imkanları ve yeni nesil biyolojik/antifibrotik tedaviler sayesinde büyük ölçüde kırılmıştır; hastaların çok büyük bir kısmı doğru tıbbi yönetimle on yıllar boyunca aktif ve üretken bir yaşam sürebilmektedir.

Prognozu (hastalığın seyrini) belirleyen en temel unsur tutulumun diffüz mü yoksa limitli mi olduğudur. Sadece cildi etkileyen lokalize skleroderma formları yaşam süresini kesinlikle kısaltmaz. İç organları etkileyen sistemik formlarda ise, geçmiş yıllarda en büyük risk faktörü olan ani böbrek krizleri günümüzde ACE inhibitörü grubu ilaçlarla tamamen kontrol altına alınabilmektedir. Günümüz tıp dünyasında skleroderma yaşam süresi beklentisini korumanın formülü, yıllık akciğer tomografisi ve ekokardiyografi (EKO) kontrollerini aksatmayarak olası bir pulmoner hipertansiyon veya interstisiyel akciğer tutulumunu henüz ilk evresindeyken yakalayıp agresif şekilde tedavi etmektir. Skleroderma, çaresiz bir süreç değil, uzman hekim rehberliğinde disiplinli bir şekilde yönetilmesi gereken kronik bir yaşam yolculuğudur.

Sistemik skleroz sürecinde vücudun farklı organ sistemlerinde gelişebilecek komplikasyonlar ve bu durumlara karşı romatoloji kliniklerinde uygulanan modern medikal tedavi yöntemleri aşağıdaki protokol tablosunda detaylandırılmıştır:

Skleroderma (Sistemik Skleroz) teşhisi almak, hayatın sonu veya çaresiz bir teslimiyet süreci kesinlikle değildir. Bağışıklık sisteminizin kendi dokularınıza karşı başlattığı bu sertleşme döngüsünü, gelişmiş immünosupresif ve antifibrotik ilaç teknolojilerimiz sayesinde büyük oranda kontrol altında tutabiliyor, organlarınızı güvenle koruyabiliyoruz. İnternetteki eski ve korkutucu bilgilere itibar ederek motivasyonunuzu düşürmek yerine, hastanelerimizin romatoloji kliniğine başvurarak size özel hazırlanan multidisipliner tedavi planına güvenle sarılabilirsiniz. Doğru adımlarla, hayatı ertelemeden sklerodermayı yönetmek mümkündür.