İnmemiş Testis Ameliyatı

Tıbbi literatürde Kriptorşidizm olarak adlandırılan inmemiş testis; testislerden birinin veya her ikisinin, doğumdan sonra torba (skrotum) adı verilen bölgeye inmemesi durumudur. Normal şartlarda testislerin skrotumda olması gerekir; çünkü vücut ısısı ($37$ °C), sağlıklı sperm üretimi için oldukça yüksektir. Skrotum, testisleri vücut ısısından yaklaşık $2$ ila $3$ derece daha serin bir ortamda tutarak fonksiyonlarını korur.

Bu durum, muayene sırasında testisin hiç hissedilememesi (non-palpabl) veya kasık kanalında hissedilmesi (palpabl) şeklinde karşımıza çıkabilir. Unutulmamalıdır ki, inmemiş testis ile "utangaç testis" (retraktil testis) birbirinden farklıdır; doğru teşhis ancak uzman bir çocuk cerrahı tarafından konulabilir.

Testislerin skrotuma ulaşması, anne karnındaki gelişimin en karmaşık ve büyüleyici süreçlerinden biridir. Bu yolculukta meydana gelen herhangi bir aksama, testisin karın içinde veya kasık kanalında asılı kalmasına neden olur.

Testisler, embriyolojik gelişim sırasında böbreklerin hemen altındaki bölgede oluşmaya başlar. Skrotuma ulaşmaları için iki ana evreyi tamamlamaları gerekir:

1. Transabdominal Evre (7-15. Haftalar): Testisler karın içinden kasık kanalının girişine kadar gelir. Bu süreçte insülin benzeri hormonlar (Insl3) kritik rol oynar.

2. Transinguinal Evre (25-35. Haftalar): Bu evre, testisin kasık kanalından geçerek torbaya girdiği asıl iniş sürecidir. Gubernaculum adı verilen rehber bir bağ, testisi adeta bir kılavuz gibi torbaya çeker. Bu aşama tamamen testosteron hormonuna bağımlıdır.

İnmemiş testisin tek bir nedeni olmamakla birlikte, genellikle birden fazla faktörün etkileşimi söz konusudur:

• Hormonal Eksiklikler: Testosteron seviyesindeki yetersizlik veya hormon reseptörlerindeki bozukluklar inişi durdurabilir.

• Anatomik Engeller: Kasık kanalının darlığı veya gubernaculum bağının yanlış yere yapışması.

• Genetik Faktörler: Ailede inmemiş testis öyküsü bulunması riski artırır.

• Çevresel Etkenler: Annenin hamilelikte maruz kaldığı bazı kimyasallar (endokrin bozucular).

İnmemiş testis görülme sıklığı, bebeğin doğum haftasıyla doğrudan ilişkilidir. Testislerin inişi gebeliğin son trimesterinde (son üç ayında) hızlandığı için, bu süreci tamamlamadan doğan bebeklerde risk belirgin şekilde yüksektir.

İstatistiksel veriler, doğum haftasının önemini şu şekilde ortaya koymaktadır:

İnmemiş testis tanısı, sanılanın aksine karmaşık laboratuvar testlerinden ziyade, deneyimli bir çocuk cerrahı veya üroloğunun ellerinde şekillenen bir süreçtir. Teşhisin temel amacı, testisin torbada (skrotumda) olup olmadığını, eğer torbada değilse nerede konumlandığını ve yapısal durumunu belirlemektir.

İnmemiş testis tanısında fizik muayene, doğruluğu en yüksek ve en önemli araçtır. Muayene sırasında çocuğun rahat olması, ortamın sıcak olması (soğuk testisleri yukarı çeker) hayati önem taşır. Uzman hekim, "kurbağa bacağı" pozisyonunda veya çocuk ayaktayken kasık kanalından başlayarak torbaya doğru bir sıvazlama hareketi (palpasyon) yapar.

• Palpabl (Ele Gelen) Testis: Testis kasık kanalında hissediliyorsa bu gruptadır.

• Non-Palpabl (Ele Gelmeyen) Testis: Muayenede testis hiçbir yerde hissedilemiyorsa bu durum söz konusudur.

Aileler genellikle doğrudan ultrason (USG) çektirmek istese de, inmemiş testiste ultrasonun tanısal değeri sınırlıdır. Eğer testis muayenede ele geliyorsa, ultrason çekilmesine genellikle gerek duyulmaz.

• Ultrasonografi (USG): Kasık kanalındaki testislerin yerini doğrulamak için kullanılır ancak karın içindeki testisleri saptamada yanıltıcı olabilir.

• MR ve BT: Çocuklarda rutin teşhis aracı değildir; radyasyon ve anestezi gerekliliği nedeniyle çok nadiren tercih edilir.

• Diagnostik Laparoskopi: Testis muayenede hiç bulunamıyorsa (non-palpabl), göbek deliğinden girilen küçük bir kamera ile karın içine bakılması en kesin yöntemdir. Bu işlem sırasında testis bulunursa aynı seansta cerrahi indirme işlemi de gerçekleştirilebilir.

Ebeveynlerin en sık karıştırdığı ve "Ameliyat gerekli mi?" sorusunun düğümlendiği nokta burasıdır.

Kremaster refleksi, testisleri korumak amacıyla yukarı çeken doğal bir savunma mekanizmasıdır. Soğuk bir hava, çocuğun korkması, ağlaması veya uyluk iç kısmına dokunulması bu refleksi tetikler. Utangaç testis durumunda, testis aslında torbaya inmiştir ancak bu refleks nedeniyle kasık kanalına kaçar.

Utangaç testis, gerçek bir inmemiş testis değildir ve genellikle cerrahi tedavi gerektirmez. Uzman hekim muayene sırasında testisi eliye torbaya rahatça indirebiliyorsa ve testis torbada kalıyorsa bu "utangaç" karakterdedir. Ancak bu çocukların ergenliğe kadar yıllık kontrolleri yapılmalıdır; çünkü %5 ila %10 oranında "kazanılmış inmemiş testis" (yükselen testis) durumuna dönüşme riski taşırlar.

Eğer uzman hekim muayene sırasında testisi hissedemiyorsa, bu üç farklı anlama gelebilir:

1. İntraabdominal Testis: Testis karın içindedir.

2. Atrofik/Yok Testis: Testis anne karnında damarsal bir sorun nedeniyle gelişmemiş veya sönmüştür (vanishing testis).

3. Ektopik Testis: Testis normal iniş yolundan sapmış, örneğin uyluk veya apış arası gibi farklı bir bölgeye yerleşmiştir.

Karşılaştırma Tablosu: Utangaç vs. İnmemiş Testis

Yıllar önce inmemiş testis ameliyatları için okul çağı veya 2 yaş beklenirken, günümüzde bu sınır çok daha erkene çekilmiştir. Modern tıp verileri, testislerin kendiliğinden inme ihtimalinin bebek 6 aylık olduğunda neredeyse tamamen ortadan kalktığını göstermektedir.

Doğumda inmemiş olan testislerin yaklaşık %70-80'i ilk 3 ila 6 ay arasında inişini tamamlar. Ancak 6. aydan itibaren testisi torbaya çeken hormonal ve anatomik süreçler durur. Bu noktadan sonra testisin kendiliğinden inmesi beklenmez. Beklenen her ay, testisin maruz kaldığı yüksek vücut ısısı nedeniyle hücresel hasarın artmasına yol açar.

Testisin normal fonksiyonlarını (sperm üretimi ve testosteron salgılanması) sürdürebilmesi için vücut ısısından 2-3 derece daha serin bir ortamda (skrotum) bulunması gerekir. 6. aydan itibaren karın içinde veya kasıkta kalan testiste "germ hücresi" denilen ve ileride sperme dönüşecek olan kök hücrelerde azalma başlar. 1 yaşından sonra bu hasar kalıcı hale gelmeye başlar.

İnmemiş testisin tedavi edilmemesi veya geç kalınması, sadece estetik bir eksiklik değil, ciddi tıbbi komplikasyonlara davetiye çıkarmaktır. Bilimsel veriler ışığında, bu riskleri 8 kritik maddede özetleyebiliriz:

1. Sperm Kalitesinde Bozulma: Testis, skrotum dışındaki yüksek ısıya maruz kaldığında sperm üreten tüplerde büzülme ve körelme meydana gelir.

2. Kısırlık (İnfertilite) Riski: Çift taraflı inmemiş testis vakalarında tedavi edilmeyen çocukların ileride baba olma şansı, zamanında müdahale edilenlere oranla %50 daha düşüktür.

3. Hücresel Atrofi: Testis dokusu zamanla küçülür (atrofiye olur) ve hormon üretme kapasitesini kaybedebilir.

4. Testis Kanseri Riski: İnmemiş testisli çocuklarda testis kanseri gelişme riski, normal çocuklara göre 5 ila 10 kat daha fazladır. Erken ameliyat bu riski tamamen yok etmese de, testisin torbaya indirilmesi kanserin erken evrede elle fark edilmesini sağlar.

5. Testis Torsiyonu (Boğulma): Kasık kanalındaki testisler, hareket alanları dar olduğu için kendi etrafında daha kolay dönebilir. Bu durum kan akımını keserek testisin dakikalar içinde canlılığını yitirmesine neden olur.

6. Kasık Fıtığı (İnguinal Hernia): İnmemiş testis vakalarının %90'ına eşlik eden "açık kalmış karın zarı" fıtık oluşumuna zemin hazırlar. Ameliyat sırasında bu fıtık da onarılır.

7. Travma Hassasiyeti: Kasık kanalında asılı kalan testis, leğen kemiği (pubis) üzerinde sıkışmaya daha açıktır ve darbelerden skrotumdaki kadar korunamaz.

8. Psikolojik Etkiler: Okul çağına gelen çocuklarda boş torba görüntüsü, ciddi bir vücut algısı bozukluğuna ve özgüven eksikliğine yol açabilir.

Vücut boşluğunda kalan testisler, protein sentezini bozacak düzeyde bir termal strese maruz kalır. Bu durum sadece o testisi değil, "sempatik orşit" denilen bir mekanizmayla torbadaki diğer sağlıklı testisi de olumsuz etkileyebilir. Bu yüzden erken cerrahi, hem hastalıklı testisi kurtarır hem de sağlıklı olanın geleceğini garanti altına alır.

Testisin torbada olması, ergenlikten itibaren her erkeğin yapması gereken "aylık kendi kendine muayene" işlemini mümkün kılar. Karın içinde saklı kalan bir tümör, metastaz yapana kadar belirti vermeyebilir; ancak torbadaki bir sertlik erkenden fark edilerek hayat kurtarır.

İnmemiş testis cerrahisi (orşidopeksi) sırasında, testisin iniş yolundaki açık fıtık kesesini de onarıyoruz. Böylece çocuk tek bir ameliyatla hem estetik hem de hayati risklerden (bağırsak boğulması gibi) kurtulmuş oluyor.

Tıbbi adı Orşiopeksi olan bu operasyon, kasık kanalında veya karın içerisinde takılı kalmış olan testisin, cerrahi yöntemlerle serbestleştirilerek skrotum (torba) içerisine indirilmesi ve orada hazırlanan özel bir yuvaya sabitlenmesi işlemidir. Ameliyatın başarısı; testisin damarlarına zarar vermeden yeterli uzunluğun sağlanmasına ve testisin torba içinde gerginlik olmadan kalabilmesine bağlıdır.

Muayene sırasında testisin kasık kanalında hissedilebildiği (palpabl) durumlarda "açık orşiopeksi" altın standarttır. Bu yöntemde, kasık bölgesindeki doğal deri katlantısı üzerinden yaklaşık $2$ cm'lik küçük bir kesi ile işleme başlanır. Bu kesi, iyileştiğinde neredeyse tamamen belirsizleşen estetik bir dikişle kapatılır.

Açık cerrahinin teknik adımları şu şekildedir:

1. Giriş ve Tespit: Kasık kanalı açılır ve testis bulunur.

2. Kordon Serbestleştirilmesi: Testisi besleyen damarlar ve sperm kanalı (vas deferens), çevre dokulardan ve genellikle eşlik eden fıtık kesesinden mikroskobik hassasiyetle ayrılır. Bu aşama ameliyatın en kritik kısmıdır; damarların zedelenmemesi testisin canlılığı için şarttır.

3. Fıtık Onarımı: İnmemiş testis vakalarının çoğunda bulunan açık fıtık kesesi (processus vaginalis) yüksek seviyeden bağlanarak onarılır.

4. Dartos Poşu (Yuva) Oluşturulması: Skrotumun (torba) en alt kısmında küçük bir kesi yapılarak deri altında testis için bir yuva hazırlanır. Testis bu yuvaya indirilir ve kalıcı olması için dikişlerle sabitlenir.

Eğer testis muayene sırasında kasıkta hissedilemiyorsa (non-palpabl), büyük olasılıkla karın içerisindedir. Bu durumda açık cerrahi yerine Laparoskopik yöntem tercih edilir. Göbek deliğinden ve karın yanlarından girilen 3 veya 5 mm'lik ince kameralar ve cerrahi aletler yardımıyla operasyon gerçekleştirilir. Laparoskopi, cerraha çok daha geniş bir görüş açısı ve derinlik hissi sunarak karın içindeki damarları milimetrik olarak yönetme şansı verir.

Bazen karın içerisindeki testis, damarları çok kısa olduğu için tek seferde torbaya kadar uzanamaz. Bu durumda Fowler-Stephens tekniği uygulanır:

• 1. Aşama: Testisi besleyen ana atardamarlar klipslenerek kapatılır. Amacı, testisin yan damarlar (kollateraller) üzerinden beslenmesini teşvik etmektir.

• 2. Aşama: Yaklaşık $6$ ay sonra yapılan ikinci bir laparoskopi ile güçlenen yan damarlar sayesinde testis torbaya indirilir. Bu yöntem, damarları kısa olan testislerin canlılığını korumak için hayati bir manevradır.

Ebeveynlerin ameliyatla ilgili en büyük kaygısı anestezi sürecidir. Çocuk cerrahisinde tüm operasyonlar Genel Anestezi altında gerçekleştirilir. Çocuklarda anestezi yönetimi, erişkinlerden tamamen farklı bir uzmanlık gerektirir.

A Life Sağlık Grubu'nda anestezi protokollerimiz şu güvenlik standartlarını içerir:

• Pre-medikasyon: Çocuk ameliyathaneye girmeden önce ailesinden ayrılma kaygısını azaltacak hafif bir yatıştırıcı şurup verilir.

• Kaudal Blok/Lokal Anestezi: Çocuk uyuduktan sonra operasyon bölgesine yapılan sinir blokları sayesinde, ameliyat bitip uyandığında herhangi bir ağrı hissetmez. Bu, "ağrısız cerrahi" vizyonumuzun temel taşıdır.

• Günübirlik Cerrahi: Orşiopeksi genellikle bir sabah ameliyatıdır. Çocuk öğleden sonra uyanmış, yemeğini yemiş ve evine gidebilir durumda olur.

Modern anestezi cihazları ve pediatrik anestezi uzmanlarımız sayesinde riskler, günlük hayattaki risklerden daha düşük seviyelere indirilmiştir. Çocuğunuz uyandığında sizi yanında görecek ve süreci sadece "derin bir uyku" olarak hatırlayacaktır.

İnmemiş testis ameliyatları genellikle "günübirlik cerrahi" prosedürleridir. Yani çocuğunuz sabah ameliyat olur ve genel anestezi etkisi tamamen geçip beslenmeye başladıktan birkaç saat sonra akşam evine dönebilir. İlk birkaç gün hafif huzursuzluk ve ameliyat bölgesinde hassasiyet olması normaldir.

Modern cerrahide genellikle cilt altına gizlenen, vücut tarafından kendiliğinden emilen (eriyen) dikişler kullanıyoruz. Bu sayede "dikiş aldırma" gibi çocuk için stresli olabilecek bir sürece gerek kalmaz.

• Pansuman: Ameliyat bölgesinde genellikle şeffaf, su geçirmeyen koruyucu bantlar kullanılır. Bu bantlar aksi belirtilmedikçe bir hafta sonra kontrol muayenesinde çıkarılır.

• Banyo: Genellikle ameliyattan 48-72 saat sonra çocuğun ılık bir duş almasına izin verilir. Bölgeyi ovalamadan, nazikçe kurulamak yeterlidir.

• Bez Değişimi: Bebeklerde alt bezinin sık değiştirilmesi, idrar ve dışkının yara yeriyle temasını azaltarak enfeksiyon riskini önler.

Ameliyat sırasında uyguladığımız bölgesel anestezi blokları sayesinde çocuk uyandığında ciddi bir ağrı hissetmez. Eve döndüğünüzde ise hekiminizin reçete edeceği basit ağrı kesiciler (parasetamol veya ibuprofen şurupları) ilk 2-3 gün için yeterli konforu sağlayacaktır.

Ebeveynlerin en çok merak ettiği "Çocuğum ne zaman oyun oynayabilir?" sorusunun yanıtı, yapılan işlemin türüne ve yaranın iyileşme hızına bağlıdır. Temel amaç, testisin yeni yuvasına (skrotum) iyice alışmasını sağlamak ve travmalardan korumaktır.

İyileşme takvimini genellikle şu şekilde planlıyoruz:

• İlk 2 Gün: Evde istirahat, sakin oyunlar.

• 3. Günden Sonra: Çocuk kendini iyi hissettiği takdirde kreş veya okula dönebilir; ancak teneffüslerde çok koşturmaması tembihlenmelidir.

• 2 Hafta Sonra: Bahçede oyun oynama, kaydırak ve salıncak kullanımı gibi genel park aktivitelerine başlanabilir.

• 4-6 Hafta Sonra: Futbol, dövüş sporları veya ağır egzersizler gibi darbe alma riski olan sporlara ancak bu süreden sonra izin verilir.

• Bisiklet ve Binilebilen Oyuncaklar: En kritik kısıtlama budur. Bisiklet, yürüteç veya üzerine binilen oyuncaklar (at, araba vb.) testisin yukarı kaçmasına veya dikişlerin zorlanmasına neden olabileceği için en az 1 ay süreyle yasaklanmalıdır.

Ameliyatın teknik olarak bitmesi, sürecin bittiği anlamına gelmez. İnmemiş testis cerrahisinin uzun dönemli başarısı düzenli kontrollerle ölçülür.

1. İlk Kontrol (1. Hafta): Yara yerinin iyileşmesi ve dikişlerin kontrolü yapılır.

2. Klinik Takip (1. ve 6. Ay): Testisin torbadaki yerini koruyup korumadığı (retraksiyon riski) ve testisin büyüklüğü değerlendirilir.

3. Yıllık Takip: Bazı vakalarda ergenlik dönemine kadar yıllık kontroller önerilebilir. Testislerin diğer tarafla uyumlu gelişip gelişmediği izlenir.

İlerleyen yıllarda, çocuk ergenlik çağına geldiğinde kendi kendine muayene yapması konusunda bilgilendirilmeli ve üreme sağlığı açısından gerekli kontroller planlanmalıdır. A Life Sağlık Grubu olarak, sadece bugünkü cerrahiyi değil, çocuğunuzun sağlıklı bir yetişkin olma yolundaki tüm gelişimini titizlikle takip ediyoruz.

Ankara’nın merkezinde, Etimesgut, Pursaklar ve Altındağ yerleşkelerimizde hizmet veren A Life Sağlık Grubu, inmemiş testis cerrahisinde "Çocuk Dostu Hastane" vizyonunu benimsemiştir.

1. Deneyimli Kadro: Binlerce başarılı operasyon gerçekleştirmiş pediatrik cerrahi ve üroloji uzmanlarımızla hizmet veriyoruz.

2. Multidisipliner Yaklaşım: Anestezi süreçlerini sadece çocuklar üzerinde uzmanlaşmış pediatrik anestezi ekibimiz yönetmektedir.

3. Modern Altyapı: Laparoskopik ve mikro-cerrahi yöntemlerle dikiş aldırma gerektirmeyen, estetik ve güvenli operasyonlar gerçekleştiriyoruz.

4. Psikolojik Konfor: Ameliyat öncesi ve sonrası süreçleri, çocuklarımızın hastane kaygısını (pre-operatif anksiyete) minimize edecek şekilde tasarlıyoruz.