İnmemiş Testis Cerrahisi

Erkek çocuklarda en sık görülen ürogenital anomalilerden biri olan inmemiş testis, yeni doğan erkek bebeklerin yaklaşık %3'ünde, prematüre doğanların ise %30'unda görülür. Anne karnındaki gelişim sürecinde testisler, böbrek komşuluğunda oluşur ve karmaşık bir yolculuğun sonunda torbaya yerleşir. Bu yolculuğun herhangi bir aşamada durması, "kriptorşidizm" tablosunu oluşturur.

Ankara A Life Sağlık Grubu olarak Etimesgut, Pursaklar ve Altındağ yerleşkelerimizde, inmemiş testis vakalarını sadece cerrahi bir işlem olarak değil, çocuğun gelecekteki üreme sağlığını koruma altına alan kritik bir müdahale olarak görüyoruz. Güncel tıp dünyasındaki "erken müdahale" vizyonumuzla, bebeklerimizin fiziksel gelişimlerini en modern tekniklerle takip ediyoruz. Unutulmamalıdır ki; inmemiş testis teşhisi konulan bir çocukta, zaman cerrahın en büyük müttefiki ya da düşmanıdır.

Testislerin torbaya inişi, tesadüfi bir düşüş değil, hormonal ve mekanik faktörlerin yönettiği iki aşamalı muazzam bir göçtür:

1. Abdominal Evre (8-15. Haftalar): Testisler karın içinde, böbreklere yakın bir noktada yerleşir. Testosteron ve diğer hormonların etkisiyle kasık kanalının girişine kadar gerilerler.

2. İnguinoskrotal Evre (25-35. Haftalar): Bu evrede "gubernaculum" adı verilen rehber bir bağ dokusu, testisi kasık kanalından çekerek torbaya ulaştırır.

Bu yolculuk tamamlanmadığında, testis genellikle kasık kanalında (palpabl) veya daha nadiren karın içinde (non-palpabl) hapsolur. Ebeveynlerin bebeklerinin altını değiştirirken torbayı boş hissetmeleri durumunda vakit kaybetmeden uzman bir çocuk üroloğuna başvurmaları, bu yolculuğun nerede takıldığını anlamamız açısından hayati önem taşır.

İnmemiş testis tanısı, büyük oranda deneyimli bir çocuk cerrahı veya üroloğunun ellerinde şekillenir. Tanı süreci, çocuğun sıcak bir ortamda, kaslarının gevşemiş olduğu bir pozisyonda muayene edilmesiyle başlar. Klinik sınıflandırma, tedavinin cerrahi mi yoksa izlem mi olacağını belirleyen ana yol haritasıdır. Testisler, muayene bulgularına göre iki ana gruba ayrılır: Palpabl (ele gelen) ve Non-palpabl (ele gelmeyen).

Günümüz çocuk ürolojisi standartlarında, muayene sırasında testisin konumu kadar, testisin kalitesi ve beraberinde eşlik eden bir fıtık (inguinal herni) olup olmadığı da titizlikle incelenir. Ankara’daki kliniklerimizde, teşhis aşamasını sadece bir "var-yok" meselesi olarak değil, çocuğun gelecekteki hormonal ve üreme sağlığının teminatı olarak görüyoruz.

• Palpabl Testis: İnmemiş testis vakalarının yaklaşık %80'ini oluşturur. Testis torbada değildir ancak kasık kanalında veya torbanın hemen üzerinde el ile hissedilebilir. Bu durumda cerrahi yol haritası genellikle nettir; testis kanaldan serbestleştirilerek torbaya indirilir.

• Non-palpabl Testis: Testisin el ile muayenede hiçbir şekilde hissedilemediği durumdur. Bu testis ya karın içerisinde çok yukarda kalmıştır, ya hiç oluşmamıştır ya da anne karnındayken kendi etrafında dönerek (torsiyon) yok olmuştur (Vanishing Testis). Ele gelmeyen testislerde, testisin yerini saptamak ve sağlığını kontrol etmek için genellikle "Laparoskopi" adı verilen kapalı kamera yöntemi tercih edilir.

Doğru tanı için muayene teknikleri hayati önem taşır. Muayene odasının sıcak olması ve cerrahın ellerinin bebeği ürkütmeyecek şekilde ılık olması gerekir. Sabunlu veya kayganlaştırıcı jel kullanılarak yapılan muayene, testisin kasık kanalındaki hareketini daha net hissetmemizi sağlar.

Radyolojik görüntüleme (özellikle ultrason), aileler tarafından çok talep edilse de, inmemiş testis tanısında fizik muayenenin yerini tutamaz. Eğer uzman bir el testisi hissedemiyorsa, ultrasonun o testisi bulma şansı oldukça düşüktür. A Life Sağlık Grubu yerleşkelerimizde, ultrasonu sadece muayeneyi desteklemek veya ek bir anomali şüphesi varsa kullanıyoruz; cerrahi kararımızı her zaman klinik muayene bulgularına dayandırıyoruz.

İnmemiş testis ameliyatı, testisin nerede bulunduğuna (kasıkta mı yoksa karın içinde mi?) göre şekillenen, genellikle günübirlik bir cerrahidir. Operasyonun temel felsefesi üç adımdan oluşur: Testisin ve ona eşlik eden yapıların (damarlar ve sperm kanalı) çevre dokulardan serbestleştirilmesi, yeterli uzunluğun sağlanması ve testisin torba içinde oluşturulan özel bir cebe sabitlenmesi.

Bu süreçte cerrahın en büyük mücadelesi, testisi besleyen ve bazen oldukça kısa olabilen damarları (internal spermatik damarlar) zedelemeden maksimum uzunluğu elde etmektir. Ankara yerleşkelerimizde, operasyon öncesi yapılan detaylı fizik muayene ve radyolojik analizlerle, hangi tekniğin çocuk için en güvenli yolu sunacağına "kişiselleştirilmiş cerrahi" vizyonuyla karar veriyoruz.

Vakaların yaklaşık %80'ini oluşturan, testisin kasık kanalında el ile hissedilebildiği (palpabl) durumlarda "Açık Orşidopeksi" altın standarttır. Bu yöntem, cerraha doğrudan görüş ve dokunma hassasiyeti sunar.

Süreç, kasık bölgesindeki doğal deri katlantısına uygun yapılan küçük bir kesi ile başlar. Cerrah, testis ile birlikte aşağı inmiş olan fıtık kesesini bulur ve onu sperm kanalı ile damarlardan titizlikle ayırır. Bu ayrıştırma işlemi, testisin torbaya kadar uzanabilmesi için gereken serbestliği sağlar. Testis yeterince aşağı ulaştığında, torbanın içinde "Dartos Poş" adı verilen küçük bir cep hazırlanır. Testis bu cebin içine yerleştirilir ve yukarı kaçmaması için emilebilir dikişlerle sabitlenir. Bu yöntem, deneyimli ellerde %95'in üzerinde bir başarı oranına sahiptir.

Eğer testis el ile hissedilemiyorsa, bu genellikle testisin karın boşluğunda çok yüksekte yerleştiğini gösterir. Bu durumda açık cerrahi ile testise ulaşmak ve onu torbaya indirmek imkansıza yakın olabilir. İşte burada günümüz teknolojisinin zirvesi olan "Laparoskopi" devreye girer.

Göbek deliğinden girilen 3-5 mm'lik ince bir kamera ile karın içine bakılır. Eğer testis karın içindeyse, robotik hassasiyetteki aletlerle damarlar ve sperm kanalı serbestleştirilir. Laparoskopinin en büyük avantajı, derin pelvik bölgedeki anatomik yapıları büyüterek cerraha mükemmel bir görüş alanı sunmasıdır. Testis karın içinden kasık kanalına, oradan da torbaya kapalı yöntemle aktarılır. Bu teknik, çocuğun daha az ağrı hissetmesini sağlar ve iyileşme sürecini hızlandırır.

Bazen testis karın içinde o kadar yüksektedir ki, onu besleyen ana damarlar torbaya yetişmeyecek kadar kısadır. Bu durumda cerrah, testisin canlılığını korumak için "Fowler-Stephens" adı verilen dahi bir manevraya başvurur.

Bu teknik genellikle iki aşamada uygulanır:

1. Birinci Aşama: Testisin kısa olan ana damarları laparoskopik olarak bağlanır. Testis, diğer yan damarlardan (kollateral dolaşım) beslenmeye alışması için 6 ay kadar bekletilir.

2. İkinci Aşama: Testis, yeni gelişen güçlü yan damarlarıyla birlikte torbaya indirilir. Bu yöntem, en zorlu vakalarda bile testisin beslenmesini bozmadan yerleştirilmesini sağlar.

Operasyonun her saniyesinde cerrahın odak noktası "vasküler bütünlük"tür. Testisi torbaya çeken rehber bağ olan gubernakulum, ameliyat sırasında feda edilebilir ancak testisi besleyen ince damar ağına asla dokunulmaz.

Cerrah, testisin torbaya inişini kısıtlayan tüm fibrotik bağları (bantları) temizleyerek testisin kendi ağırlığıyla torbaya düşmesini sağlamaya çalışır. Bu esnada sperm kanalının (vas deferens) kıvrımları korunur; çünkü kanalın zedelenmesi, testisin torbaya inmiş olsa bile üreme fonksiyonunu kaybetmesi anlamına gelir. Ankara Etimesgut, Pursaklar ve Altındağ hastanelerimizde, bu mikro-anatomik korumayı sağlamak için büyüteçli gözlükler (loupe) veya mikroskoplar standart olarak kullanılır.

Doğumdan sonraki ilk 6 ay, testislerin kendiliğinden torbaya inmesi için beklenen süredir. Ancak 6. aydan sonra testisin kendiliğinden inme olasılığı istatistiksel olarak sıfıra yakındır. Bu noktada "bekle ve gör" stratejisi, yerini "müdahale et ve koru" stratejisine bırakmalıdır.

Testis, normal fonksiyonlarını sürdürebilmek için vücut ısısından yaklaşık 2 ile 4 derece daha serin bir ortama ihtiyaç duyar. Karın içinde veya kasık kanalında hapsolmuş bir testis, vücut ısısının etkisiyle adeta "pişmeye" ve hücresel düzeyde bozulmaya başlar. 1 yaşından sonra bu bozulma gözle görülür hale gelir ve cerrahi geciktirildikçe testisin büyüme potansiyeli (hacmi) geri dönüşsüz şekilde azalır.

İnmemiş testis cerrahisinin en temel motivasyonu, çocuğun ileride "baba olabilme" şansını korumaktır. Testis içinde sperm üretiminden sorumlu olan Germ Hücreleri, yüksek ısıya karşı son derece hassastır.

Bilimsel çalışmalar göstermektedir ki; 1 yaşından itibaren inmemiş testislerde germ hücrelerinin sayısı hızla azalmaya başlar. 2 yaşına gelindiğinde ise bu hücrelerin yaklaşık %40'ı tamamen yok olmuş olabilir. Eğer her iki testis de inmemişse ve cerrahi 2 yaşından sonraya kalmışsa, kısırlık riski dramatik şekilde artar. Erken cerrahi (Orşiopeksi), bu hücre kaybını durdurabilen ve testisin torba içindeki serin ortamda yeniden sağlıklı sperm üretmesini sağlayan tek yöntemdir.

İnmemiş testis teşhisi alan çocuklarda, testis kanseri görülme riski normal popülasyona göre 5 ile 10 kat daha fazladır. Dürüstlük ilkemiz gereği belirtmeliyiz ki; cerrahi bu riski tamamen sıfıra indirmez. Ancak erken cerrahinin iki devasa avantajı vardır:

1. Erken Teşhis İmkanı: Testis torbaya indirildiğinde, ergenlik döneminden itibaren hastanın kendi kendine muayene yapması ve olası bir kitleyi erkenden fark etmesi mümkün hale gelir. Karın içinde kalan bir testisteki tümörü fark etmek imkansızdır.

2. Rölatif Risk Azalması: 13 yaşından (ergenlikten) önce yapılan orşiopeksi operasyonlarının, ileride gelişebilecek kanser riskini, geç yapılan ameliyatlara göre anlamlı düzeyde azalttığına dair güçlü kanıtlar mevcuttur.

İnmemiş testisli çocukların yaklaşık %90'ında, testis ile birlikte inen karın zarı kanalının kapanmaması sonucu oluşan bir kasık fıtığı (herni) mevcuttur. Ameliyat sırasında biz sadece testisi indirmiyoruz, aynı zamanda bu fıtık kesesini de onarıyoruz. Ayrıca, torba içinde sabitlenmemiş olan inmemiş testisler, kendi etrafında dönerek boğulmaya (torsiyon) çok daha müsaittir. Erken cerrahi, çocuğu bu acil ve testis kaybıyla sonuçlanabilecek riskten de korur.

Aşağıdaki tablo, operasyon zamanlamasının yetişkinlik dönemindeki sağlık sonuçları üzerindeki etkisini özetlemektedir:

Ameliyat sonrası iyileşme, çocuğun yaş grubuna göre farklılık gösterse de temel biyolojik takvim aynıdır. İlk birkaç gün dikiş hatlarının stabilitesi sağlanırken, dokuların tamamen mukavemet kazanması yaklaşık 4-6 haftayı bulur. Çocuklar genellikle ameliyattan birkaç saat sonra ayağa kalkıp oynamak isterler; ancak bu "sahte enerjiye" dikkat etmek, doku iyileşmesine zaman tanımak açısından hayati önem taşır.

Operasyonun hemen ardından en kritik dönem ilk 48 saattir. Bu süreçte önceliğimiz ağrıyı yönetmek ve cerrahi alanı temiz tutmaktır.

• Ağrı Yönetimi: Ameliyat sırasında uyguladığımız lokal bloklar sayesinde çocuklar genellikle ilk birkaç saati ağrısız geçirir. Bu etki geçmeye başladığında, hekiminizin reçete ettiği parasetamol veya ibuprofen türevi şuruplarla ağrı kontrolü sağlanır. Ağrının artmasını beklemeden, önerilen saatlerde ilacı vermek çocuğun konforunu artıracaktır.

• Bez Bölgesi Hijyeni: Eğer çocuğunuz hala bez kullanıyorsa, dışkının dikiş yerine bulaşmasını önlemek için bezi normalden daha sık (her 2-3 saatte bir) değiştirmelisiniz. Ankara yerleşkelerimizde genellikle su geçirmez koruyucu bantlar kullanıyoruz, bu da hijyen yönetimini kolaylaştırır.

• Banyo: Genellikle operasyondan 48-72 saat sonra ayakta duş şeklinde banyo yapılmasına izin verilir. Bölgeyi ovalamadan, nazikçe su dökerek temizlemek yeterlidir.

Çocukların bitmek bilmeyen enerjisi bazen iyileşme sürecini zorlayabilir. Orşiopeksi sonrası testisin yeni yerinde sabitlenmesi için fiziksel kısıtlamalara harfiyen uyulmalıdır.

• At Binme / Bisiklet Yasağı: İyileşme sürecinin en önemli kuralı "straddle" yani bacakların iki yana açıldığı oyuncak ve araçlardan (bisiklet, yürüteç, sallanan at, zıpzıp) en az 4 hafta uzak durulmasıdır. Bu tür aktiviteler testisin torba içinde oluşturduğumuz cepten yukarı kaçmasına neden olabilir.

• Okul ve Kreş: Çocuklar genellikle 3-5 gün içinde okula dönecek hale gelirler. Ancak öğretmenine, çocuğun teneffüslerde sert oyunlardan, zıplamalardan ve karın bölgesine darbe alabileceği aktivitelerden kaçınması gerektiği mutlaka bildirilmelidir.

Cerrahi başarı, testisin sadece torbaya indirilmesiyle değil, orada sağlıklı bir şekilde büyümeye devam etmesiyle ölçülür.

• Testis Atrofisi Kontrolü: Nadiren de olsa, kan akışındaki sorunlara bağlı olarak testiste küçülme (atrofi) görülebilir. Bu nedenle, ameliyat sonrası 6. ay ve 1. yıl kontrollerinde testisin hacmi ultrasonografik olarak ölçülmelidir.

• Yukarı Kaçma (Re-ascent): Skar dokusunun büzüşmesiyle testis tekrar yukarı çekilebilir. Ankara'nın üç ana bölgesindeki (Etimesgut, Pursaklar, Altındağ) şubelerimizde yaptığımız kontrollerde, testisin torba içindeki konumunun stabilitesini titizlikle inceliyoruz.

• Gelecek Planı: Çocuğunuz ergenlik dönemine girdiğinde, testis sağlığı ve kendi kendine muayene konusunda bilgilendirilmelidir.

Çocuk cerrahisi, sadece teknik bir işlem değil, aynı zamanda yüksek bir empati ve şefkat disiplinidir. Ankara’da bizi farklı kılan temel özellikler şunlardır:

1. Uzman Çocuk Ürolojisi Kadrosu: Ekibimiz, inmemiş testis cerrahisinde binlerce vaka deneyimine sahip, özellikle laparoskopik ve iki aşamalı (Fowler-Stephens) tekniklerde uzmanlaşmış hekimlerden oluşur.

2. Çocuk Dostu Klinikler: Hastanelerimizin pediatri bölümleri, çocukların "beyaz önlük" korkusunu yenecek şekilde, oyun alanları ve renkli tasarımlarla dizayn edilmiştir. Ameliyathaneye gidiş süreci bir "oyun" gibi kurgulanır.

3. Üç Bölgede Lokal Erişim: Etimesgut, Pursaklar ve Altındağ'daki hastanelerimizle, Ankara’nın her noktasındaki ailelerimize evlerine en yakın mesafede modern tıp hizmeti sunuyoruz.

4. Hızlı İyileşme ve Takip: Güncel protokollerimize göre, operasyonlarımızı "günübirlik" cerrahi kapsamında gerçekleştiriyor, çocuklarımızı akşamında kendi yataklarına ve oyuncaklarına kavuşturuyoruz.