Cüzzam (Lepra) Hastalığı Nedir? Belirtileri ve Tedavisi

Cüzzam, Mycobacterium leprae adlı bakterinin neden olduğu; öncelikle çevresel sinirleri, cildi, üst solunum yollarının mukozasını ve gözleri etkileyen, yavaş ilerleyen kronik bir enfeksiyon hastalığıdır. Tıp literatüründe lepra veya lepra hastalığı olarak adlandırılan bu klinik tablo, tedavi edilmediği takdirde kalıcı sinir hasarlarına, duyu kayıplarına ve ekstremitelerde (el ve ayaklarda) karakteristik deformasyonlara yol açabilen paraziter bir bakteriyel invazyondur.

Bu rahatsızlık, modern tıbbın gelişmesiyle birlikte günümüzde tamamen kontrol altına alınabilen ve erken evrede yakalandığında hiçbir kalıcı hasar bırakmadan tedavi edilebilen selim bir enfeksiyondur. Lepra ne demek sorusunun biyolojik karşılığı, vücudun bağışıklık hücreleri ile yavaş bölünen bir basil arasındaki uzun vadeli mücadeledir. Cüzzam lepra, günümüz tıp dünyasında çoklu antibiyotik protokolleri sayesinde korkulacak ölümcül bir salgın olmaktan çıkmış, yönetilebilir ve ihbarı zorunlu kronik bir hastalık statüsüne evrilmiştir.

İnsanlık tarihinin en eski hastalıklarından biri olan lepra, antik çağlardan 20. yüzyılın ortalarına kadar toplumlar tarafından lanetli, günahkar veya bulaşıcı bir ceza olarak kabul edilmiştir. Bu hastalığa yakalanan bireyler yerleşim yerlerinden tamamen dışlanmış, "cüzzamhaneler" veya ıssız adalardaki tecrit kamplarına sürülerek sosyal ölüme mahkum edilmiştir.

Modern tıbbın bakteriyi keşfetmesi ve 1980'li yıllarda Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından çoklu ilaç tedavisinin (MDT) standart hale getirilmesiyle bu karanlık dönem tamamen kapanmıştır. Bugün cüzzamın bulaşıcılığı çok düşük, tedavisi ise ücretsiz ve kesin olan sıradan bir enfeksiyon hastalığı olduğu tescillenmiştir.

Cüzzam, Mycobacterium leprae adı verilen özel bir asıda dirençli basil/bakteri türünün insan vücuduna girip hücresel düzeyde yerleşerek çoğalması nedeniyle olur. Toplumda kulaktan kulağa yayılan batıl inançların aksine lepra neden olur sorusunun genetik bir aktarımla, kalıtımla ya da nesilden nesile geçen bir soy kusuruyla hiçbir ilgisi bulunmamaktadır.

Hastalığın tek ve mutlak lepra etkeni bu mikroorganizmadır. Cüzzam neden olur araştırmalarında enfeksiyon uzmanlarının odaklandığı nokta, bireyin bu bakteriyi taşıyan ve henüz tedavi almamış bir kaynakla ne kadar süre geçirdiğidir. Bakteri, vücudun bağışıklık sistemindeki zayıf halkaları yakaladığında makrofaj adı verilen savunma hücrelerinin içine yerleşir ve burada kronik bir inflamasyon (iltihaplanma) süreci başlatır.

Mycobacterium leprae, tüberküloz (verem) basili ile aynı aileden gelen, laboratuvar ortamında yapay kültür medyumlarında üretilemeyen, hücre içi yerleşim gösteren ve aşırı yavaş bölünen bir bakteri türüdür. Mycobacterium leprae nedir sorusunun klinik mikrobiyolojideki en belirgin karşılığı, bu basilin insan vücudunun daha serin olan uç bölgelerini (burun mukozası, kulak memesi, el ve ayak parmaklarındaki çevresel sinirler) kendine birincil üreme alanı olarak seçmesidir.

Bakterinin ikiye bölünme süresi yaklaşık 12 ila 14 gün gibi inanılmaz bir yavaşlıktadır. Diğer bakteriler saatler içinde çoğalırken, Mycobacterium leprae'nin bu sinsi hızı nedeniyle hastalığın kuluçka süresi genellikle 3 ila 5 yıl, bazen de 20 yıla kadar uzayabilir. Birey bakteriyi aldıktan sonra yıllarca hiçbir klinik belirti göstermeden tamamen sağlıklı bir yaşam sürebilir; bu durum tanı süreçlerinin sinsi ilerlemesinin temel sebebidir.

Cüzzam, tedavi görmemiş aktif lepra hastalarının hapşırma, öksürme veya konuşma sırasında dışarı saldığı solunum damlacıklarının, sağlıklı bireyler tarafından çok uzun yıllar boyunca, çok yakın ve sürekli bir şekilde solunması yoluyla bulaşır. Toplumsal panik dalgasının aksine, lepra bulaşıcı mı ya da cüzzam bulaşıcı mı endişesi taşıyanların bilmesi gereken en somut bilimsel gerçek, bu hastalığın son derece zor bulaşan bir enfeksiyon olduğudur.

Aynı otobüste yolculuk etmekle, cüzzamlı bir hastayla anlık tokalaşmakla, aynı masada oturup yemek yemekle veya hastanın eşyalarına dokunmakla cüzzam nasıl bulaşır döngüsü kesinlikle gerçekleşmez. Lepra bulaşma yolları sadece aynı ev içinde on yıllarca birlikte yaşamak gibi ekstrem yakın temas gerektirir. En teskin edici bilimsel gerçek ise, dünya nüfusunun yaklaşık yüzde 95'inin Mycobacterium leprae bakterisine karşı doğuştan gelen tam bir hücresel bağışıklığa sahip olmasıdır; yani bakteri vücuda girse bile insanların büyük çoğunluğunda hastalık asla gelişmez.

Cüzzam belirtileri; cilt yüzeyinde oluşan, etrafındaki normal dokuya kıyasla rengi belirgin şekilde açılmış veya kızarmış olan, en ayırt edici özelliği ise üzerine dokunulduğunda, iğne batırıldığında hiçbir acı ya da temasın hissedilmediği uyuşuk deri lekeleri tablosudur. Tıp literatüründe hipopigmente makül olarak adlandırılan bu lezyonlar, cüzzam belirtileri ve lepra belirtileri araştırmalarında hastalığın ilk ve en net morfolojik kanıtı kabul edilir.

Bakteriyel infiltrasyon ilerledikçe, ciltte ve mukozada şu spesifik klinik işaretler bir romatolog ve enfeksiyon uzmanı netliğiyle izlenir:

• Hipoestezik Deri Lekeleri: Vücudun herhangi bir yerinde beliren, kıl döngüsünün kaybolduğu, terlemenin durduğu ve tamamen hissizleşen kuru lezyonlardır.

• Aslan Yüzü Görünümü (Facies Leonina): Alın, yanak ve kulak memesi derisinin kalınlaşarak derin kırışıklıklar oluşturması, kaşların dış kısımlarının dökülmesi (madarozis) sonucu yüzün karakteristik bir çehre almasıdır.

• Burun Mukozası Hasarı: Burun içinde kuruluk, inatçı tıkanıklıklar, burun kanamaları ve ileri evrede burun kıkırdağının çökmesiyle oluşan "semer burun" deformitesidir.

• Göz Kapağı Felci (Lagofitalmi): Göz kapaklarını kapatan sinirlerin hasar görmesi sonucu gözün açık kalması, kuruması ve kornea ülserlerine bağlı gelişen görme kayıplarıdır.

Cüzzamda sinir tutulumu, Mycobacterium leprae basilinin periferik (çevresel) sinir kılıflarını (Schwann hücrelerini) istila ederek buralarda nodüler kalınlaşmalar yaratması ve sinir iletimini tamamen kesintiye uğratması sürecidir. Klinik nöroloji boyutunda kas güçsüzlüğü ve his kaybı semptomları, özellikle ulnar sinir, posterior tibial sinir ve fasial sinir hatlarında kalınlaşma şeklinde el büyüteçleriyle bile fark edilecek düzeyde belirginleşir.

Sinir hasarının ilerleme safhaları şu klinik basamakları takip eder:

• Termal Duyu Kaybı: Hastada ilk olarak sıcak-soğuk hissinin tamamen kaybolması süreci başlar. Hasta çay bardağını tuttuğunda ya da ayağına sıcak su döküldüğünde sıcaklığı algılayamaz.

• Taktil ve Ağrı Hissinin Yok Oluşu: Dokunma ve ağrı duyusunun silinmesiyle el ve ayaklarda mutlak bir uyuşukluk yerleşir. Hastalar ayakkabının içindeki taşın yarattığı yarayı veya ellerindeki derin kesikleri ancak kan gördüklerinde fark edebilirler.

• Motor Sinir Hasarı ve Felçler: Kasları besleyen motor sinirlerin dejenere olması, pençe el (claw hand) deformitesini, düşük ayak tablosunu ve parmak kaslarında geriye dönüşsüz erimeleri tetikler.

Cüzzamın türleri, hastanın Mycobacterium leprae basiline karşı gösterdiği hücresel bağışıklık yanıtının gücüne ve derecesine göre tüberküloid lepra, lepramatöz lepra ve bu iki kutup arasında değişkenlik gösteren sınırda lepra (borderline lepra) olmak üzere üç ana klinik grupta sınıflandırılır. Bağışıklık sistemi güçlü olan bireylerde hastalık hafif ve sınırlı kalırken, hücresel savunması zayıf olan kişilerde tüm vücuda yayılan ağır patolojiler baş gösterir.

Klinik spektrumun ana kırılımları şu şekildedir:

• Tüberküloid Lepra: Hastanın hücresel bağışıklığı çok güçlüdür. Vücutta parazit sayısı azdır (polsibakteriyel). Sadece birkaç adet belirgin, sınırları net, kılsız ve tamamen hissiz deri lekesiyle seyreder. Sinir hasarı asimetriktir ve erken evrede durdurulabilir.

• Lepramatöz Lepra: Hastanın basile karşı hücresel bağışıklığı sıfıra yakındır. Bakteri sayısı vücutta milyarlarca ölçülür (multibakteriyel). Ciltte yaygın, simetrik nodüller (lepromlar) oluşur. Tüm iç organlar, kemikler ve gözler risk altındadır; en ağır cüzzam formudur.

• Sınırda (Borderline) Lepra: Tüberküloid ve lepramatöz kutuplar arasında gidip gelen, hastanın o anki stres ve beslenme durumuna göre stabil olmayan, sınırda lepra tablosudur. En sık karşılaşılan tür olup, tedavi edilmediğinde hızla lepramatöz forma kayma eğilimi taşır.

Mycobacterium leprae enfeksiyonunun bağışıklık sisteminin gücüne göre büründüğü iki uç klinik formun tüm anatomik, laboratuvar ve fiziksel farkları aşağıdaki tabloda detaylandırılmıştır:

Cüzzam teşhisi, hastanın uyuşuk deri lekelerinden bisturi yardımıyla yapılan deri yayması testi, lezyonlu bölgeden alınan punch (panç) biyopsi dokusunun patolojik incelemesi ve çevresel sinirlerin fiziki/klinik duyu muayenesi adımlarının bir arada değerlendirilmesiyle konulur. Klinik dermatolojide lepra tanısı ve cüzzam tanısı süreçleri, laboratuvar ortamında Mycobacterium leprae basilinin asıda dirençli boyama (Ehrlich-Ziehl-Neelsen) yöntemiyle mikroskobik olarak gösterilmesi esasına dayanır.

Tanı protokolünde enfeksiyon ve cildiye uzmanlarının uyguladığı altın standart adımlar şunlardır:

• Deri Yayması (Slit-Skin Smear) Testi: Kulak memesi, kaş üzeri veya uyuşuk lekelerin kenarından bisturi ile hafif bir kesi yapılarak deri kazıntısı alınır. Bu doku lama yayılarak özel boyalarla boyanır; mikroskop altında lepra basillerinin görülmesi multibakteriyel tanıyı kesinleştirir.

• Deri ve Sinir Biyopsisi: Lekeli alanın tam sınırından silindirik bir punch aletiyle mikro doku parçası alınır. Patologlar dokuda sinir kılıflarının etrafındaki iltihabi hücresel kümelenmeleri ve hücre içi basilleri inceleyerek tescil sağlar.

• Klinik Sinir Muayenesi: Hekim bir pamuk parçası, sıcak-soğuk tüpleri ve nörolojik monofilaman telleri kullanarak hastanın lekeli bölgelerindeki his kaybı derecesini objektif olarak ölçer. Kalınlaşmış ulnar veya peroneal sinir hatları el manipülasyonuyla kontrol edilir.

Cüzzam tedavisi; Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından tüm dünyada ücretsiz olarak sağlanan, bakterinin mutasyon geçirmesini ve antibiyotik direnci geliştirmesini kesin olarak engelleyen Kombine / Çoklu İlaç Tedavisi (MDT) protokollerinin kesintisiz uygulanmasıyla yapılır. Toplumdaki eski inanışların aksine cüzzam hastalığı tedavisi var mı ya da lepra tedavisi var mı sorularının modern tıp dünyasındaki cevabı %100 "evet"tir; lepra tedavisi ve cüzzam tedavisi süreçleri tamamen spesifik ve güçlü bir antibiyotik tedavisi bacağından oluşur.

Dünya Sağlık Örgütü standartlarına göre yürütülen cüzzam hastalığı tedavisi, hastalığın polsibakteriyel (hafif) veya multibakteriyel (ağır) olmasına göre 6 ila 12 ay arasında sürer. Bu süreçte rifampisin, dapsone ve klofazimin adı verilen üç güçlü antibiyotik molekülü eş zamanlı olarak kombine edilir. Rifampisin, vücuda girdiği ilk 24 saat içinde canlı lepra basillerinin yüzde 99.9'unu öldürerek hastayı tamamen bulaştırıcı olmaktan çıkarır. Dapsone ve klofazimin ise hücre içine gizlenen inatçı basilleri hücresel düzeyde metabolik olarak felç ederek yok eder. Bu çoklu ilaç kalkanı sayesinde dünya genelinde milyonlarca cüzzam hastası hiçbir direnç problemiyle karşılaşmadan sağlığına kavuşmuştur.

Cüzzam, erken teşhis edildiğinde ve çoklu antibiyotik protokolü eksiksiz uygulandığında vücutta hiçbir kalıcı hasar, deformasyon veya sakatlık bırakmadan tamamen kür (kesin şifa) ile sonuçlanan bir hastalıktır. Cüzzam tamamen iyileşir mi sorusunun klinik gerçeği, ilaçların vücuttaki tüm Mycobacterium leprae basillerini kökten temizlediği ve hastayı tamamen sağlıklı eski günlerine döndürdüğüdür.

Ancak cüzzam tekrarlar mı endişesini taşıyan hastalar için şu dürüst klinik uyarıyı yapmak gerekir: Tedavisini doktorun belirttiği süreden önce "iyileştim" düşüncesiyle yarım bırakan, doz aksatan bireylerde hücre derinliklerinde uyuyan dirençli basiller yıllar sonra yeniden uyanarak nüks (hastalığın tekrarlaması) riskini doğurabilir. Tamamlanmış bir tedaviden sonra gerçek bir nüks oranı yüzde 1'in bile altındadır. Tedavi bittikten sonra ellerde oluşan uyuşuklukların bir miktar kalması hastalığın geçmediği anlamına gelmez; bu durum bakterinin geçmişte sinir liflerinde yarattığı eski hasarın kalıntısıdır ve fizik tedaviyle desteklenmelidir.

Cüzzam şüphesi, uyuşuk deri lekeleri, el ve ayaklarda nedeni bilinmeyen his kayıpları olan kişilerin vakit kaybetmeden hastanelerin Dermatoloji (Deri ve Zührevi Hastalıklar) veya Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji polikliniklerine başvurması gerekir. Cüzzam hangi doktora gidilir araştırması yapan hastaların, bu sinsi bakteriyel süreçte mutlak otorite sahibi olan cildiye ve enfeksiyon uzmanlarının multidisipliner gözetimi altına girmesi klinik başarı için şarttır.

Dermatoloji uzmanı cilt biyopsilerini ve tırnak/deri yayma testlerini yöneterek ayırıcı tanı süreçlerini kesinleştirir. Enfeksiyon hastalıkları uzmanı ise Dünya Sağlık Örgütü onaylı çoklu antibiyotik takvimini planlar, karaciğer ve kan parametrelerini aylık olarak izler. Eğer hastada ileri evre nörolojik hasarlar mevcutsa, sürece Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon ile Ortopedi branşları da dahil edilerek tam kapsamlı bir fonksiyonel iyileşme kalkanı kurulur.

Cüzzam tedavi edilmezse, Mycobacterium leprae basillerinin çevresel sinir kılıflarını tamamen tahrip etmesi sonucu uzuvlarda kalıcı his kaybı, kas erimeleri, geri dönüşsüz el ayak deformiteleri ve göz sinirlerinin felç olmasına bağlı körlük gelişir. Sinsi ilerleyen bu enfeksiyon erken evrede durdurulmadığında, ağrı ve sıcaklık duyusunun yok olması nedeniyle hasta farkında olmadan el ve ayaklarını sürekli yaralar, yakar veya enfekte eder. Cüzzam kalıcı hasar bırakır mı endişesi taşıyan hastalar için geç kalınmış vakalardaki en büyük risk, sinir hasarı neticesinde parmakların içe doğru büküldüğü pençe el (claw hand) görünümü ve ayak bileğinin kontrol edilemediği düşük ayak tablosunun yerleşmesidir.

Süreç ilerledikçe, dokulardaki kronik bakteriyel infiltrasyon ve tekrarlayan mikro travmalar kemik erimelerine yol açarak parmak boylarında kısalmalara neden olabilir. Göz tutulumu bacağında ise, yüz sinirinin felç olması nedeniyle göz kapakları tamamen kapatılamaz (lagofitalmi). Gözün sürekli açık kalarak kuruması, enfeksiyon kapması ve kornea tabakasının ülserleşmesi, kalıcı engellilik süreçlerine ve tam körlük riskine zemin hazırlar. Oysa modern tıp çağında, tüm bu ağır tablolara meydan vermeden, henüz ilk leke evresinde antibiyotik koruma kalkanını başlatmak tamamen mümkündür.

Cüzzamdan korunma ve lepra nasıl önlenir stratejilerinin en birincil, en güçlü adımı, toplumdaki aktif ve tedavi görmemiş cüzzam hastalarının erken evrede teşhis edilerek çoklu antibiyotik tedavisine (MDT) hızla başlatılmasıdır. Aktif bir hasta rifampisin bazlı antibiyotik protokolünün ilk dozunu aldığı andan itibaren 24 saat içinde bakterileri tamamen etkisiz hale gelir ve çevreye bulaştırıcılık potansiyeli sıfırlanır; bu durum toplumsal korumanın altın standardıdır.

Bireysel ve bağışıklık düzeyinde cüzzamdan korunma yolları incelendiğinde ise, çocukluk çağında rutin olarak uygulanan BCG (Bacille Calmette-Guérin) yani verem (tüberküloz) aşısının rolü ön plana çıkar. Mycobacterium leprae basili, tüberküloz etkeni olan Mycobacterium tuberculosis ile çok güçlü bir genetik ve yapısal akrabalığa sahiptir. Bu nedenle çocuklukta yapılan BCG aşısı, organizmada cüzzam basiline karşı da çok güçlü bir hücresel bellek ve çapraz koruma etkisi yaratır. Klinik çalışmalar, düzenli BCG aşısı yapılan popülasyonlarda lepra gelişme riskinin yüzde 50 ila 80 oranında radikal bir şekilde azaldığını göstermektedir. Ayrıca, aktif hastalarla aynı evde yaşayan yakın temaslıların romatoloji ve enfeksiyon kliniklerince taranması ve riskli durumlarda tek doz profilaktik (koruyucu) rifampisin uygulanması, hastalığın sinsi yayılım zincirini tamamen kırar.

Hastalığın klinik ağırlığına ve vücuttaki bakteri yüküne göre Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından belirlenen standart çoklu antibiyotik tedavi şeması ve evrelere göre takip süreleri aşağıdaki tabloda detaylandırılmıştır: