KOAH Nedir? KOAH Belirtileri Nelerdir?

KOAH; solunum yollarının ve akciğer dokusunun kronik, ilerleyici ve tam olarak geri dönüşümlü olmayan tıkanıklığı ile karakterize sinsi bir göğüs hastalığıdır. Sağlıklı bir insanda nefes borusundan giren hava, bronş adı verilen ağaç dalları gibi giderek küçülen kanallardan geçerek en uçtaki alveol (hava kesecikleri) yapılarına ulaşır. Alveoller, oksijenin kana geçmesini ve karbondioksitin dışarı atılmasını sağlayan esnek baloncuklardır.

KOAH geliştiğinde akciğer mimarisinde iki majör yıkım süreci eş zamanlı olarak başlar:

• Kronik Bronşit: Küçük hava kanallarının (bronşların) kalıcı olarak iltihaplanması, şişmesi ve aşırı miktarda koyu kıvamlı mukus (balgam) üretmesidir. Bu durum hava yollarını mekanik olarak daraltır.

• Amfizem: Hava keseciklerinin (alveollerin) duvarlarının harabiyete uğrayarak esnekliğini kaybetmesi ve patlayarak tek bir geniş, fonksiyon dışı boşluğa dönüşmesidir. Esnekliğini yitiren akciğerler, içine çektiği kirli havayı dışarı üfleyemez; akciğerde hava hapsi meydana gelir. Sonuç olarak hasta her nefeste daha az oksijen alabilir hale gelir.

Dünya genelinde yetişkin nüfusta en sık engelliliğe ve ölüme yol açan hastalıklardan biri olan KOAH’ın tıbbi açılımı Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığıdır. Bu terimi oluşturan her bir kelime, hastalığın klinik doğasını tam olarak açıklar:

Tıbbi olarak "Obstrüksiyon", hastanın nefes alırken değil, özellikle nefesi dışarı üflerken (ekspirasyon) hava yollarının erken kapanması ve havanın içeride sıkışıp kalması durumudur. Bu yüzden KOAH hastaları nefeslerini dışarı verirken zorlanırlar ve göğüslerinde sürekli bir dolgunluk hissederler.

KOAH hastasından öksürükle mikrop geçer mi, KOAH bulaşıcı bir hastalık mıdır veya sigara içmeyenlerde KOAH neden olur araştırmalarını yürüten okurlarımızın bilmesi gereken en net tıbbi gerçek şudur: KOAH kesinlikle bulaşıcı bir hastalık değildir.

KOAH; zatürre veya tüberküloz (verem) gibi mikrobik ya da virüslere bağlı bir enfeksiyon değildir. Dolayısıyla hastanın öksürmesi, hapşırması veya aynı bardağı kullanması ile bir başkasına geçmesi tıbben imkansızdır.

• Tütün ve Tütün Ürünleri (Majör Neden): KOAH vakalarının %80'inden fazlasının doğrudan sorumlusu sigara, nargile, pipo ve puro kullanımıdır. Sadece aktif içiciler değil, dumana uzun süre maruz kalan pasif içiciler de çok yüksek oranda KOAH riski taşır.

• Biokütle (Biomass) Maruziyeti (Gizli Tehlike): Özellikle kırsal bölgelerde sigara içmeyen kadınlarda görülen KOAH'ın en büyük nedeni budur. Ev içinde ısınma veya yemek pişirme amacıyla yakılan odun, tezek, kömür veya çalı çırpı dumanının (iç ortam hava kirliliği) yıllar boyunca solunması, akciğerlerde sigara kadar ağır bir tahribat yaratır.

• Mesleki Toz ve Gazlar: Maden ocaklarında, tekstil fabrikalarında, çimento, kimya ve metal sanayisinde çalışan işçilerin, ortamdaki endüstriyel tozlara, dumanlara ve kimyasal gazlara maskesiz olarak yıllarca maruz kalması sinsi KOAH gelişimini tetikler.

• Genetik Faktörler (Alfa-1 Antitiripsin Eksikliği): Nadiren de olsa hiç sigara içmemiş genç yaşlardaki bireylerde KOAH saptanabilir. Bu durum, akciğerleri hasardan koruyan karaciğer kaynaklı Alfa-1 Antitiripsin proteininin kalıcı eksikliğinden kaynaklanan kalıtımsal bir patolojidir.

KOAH (Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı), aniden patlak veren akut bir enfeksiyon değil; akciğer dokusunu ve bronşları yıllar içinde mikron mikron tahrip eden, sinsi ve ilerleyici bir patolojidir. Hastalığın klinik belirtileri genellikle tütün ürünlerine, mesleki tozlara veya ev içi odun/kömür dumanına maruz kalma süresi 20 yılı aştığında, yani çoğunlukla 40 yaş ve sonrasında belirgin hale gelir.

Hastalık ilk evrelerde vücudun kompanse edebileceği (karşılayabileceği) hafif semptomlarla seyrederken, akciğer kapasitesinin büyük kısmı kalıcı olarak kaybedildiğinde hastayı günlük en basit aktivitelerde bile oksijene bağımlı hale getirebilir. Bu nedenle KOAH'ın klinik seyrini ve alarm sinyallerini bilmek, erken evrede doğru tedavi protokollerine başlamanın tek yoludur.

Göğüs hastalıkları kliniklerinde KOAH ön tanısının konulmasını sağlayan, hastalığın temel patolojik mekanizmasını (bronş daralması ve amfizem) yansıtan üç majör klinik semptom mevcuttur:

KOAH'ın en önemli ve hastayı hekime götüren en karakteristik belirtisidir. Başlangıçta sadece yokuş yukarı yürürken, merdiven çıkarken veya ağır bir yük taşırken hissedilen bu nefes yetersizliği, zamanla düz yolda yürürken, hatta ileri evrelerde ev içinde giyinirken, konuşurken veya otururken bile hastayı nefes nefese bırakır. Hastalar bu durumu "Nefesim göğsümde sıkışıp kalıyor, havayı içime çekiyorum ama dışarı üfleyemiyorum" şeklinde tarif ederler.

Genellikle hastalığın ilk ve en erken uyarısıdır. Başlangıçta sadece kış aylarında veya sabah uyanıldığında görülen hafif öksürük nöbetleri, zamanla tüm güne yayılır. KOAH hastaları bu durumu sıklıkla "sigara öksürüğü" olarak adlandırıp normalleştirir ve klinik tanı sürecini geciktirirler.

Daralan ve iltihaplanan bronş mukozasındaki hücrelerin aşırı salgı üretmesi sonucu gelişir. Genellikle sabahları öksürükle birlikte çıkan, koyu kıvamlı, beyaz veya gri renkli yapışkan bir balgam mevcuttur. Eğer balgamın rengi sarıya veya yeşile dönüyorsa, bu durum akciğerde bakteriyel bir enfeksiyonun başladığının klinik göstergesidir.

KOAH genellikle ileri evre semptomlarıyla (ağır nefes darlığı, morarma vb.) ele alınır. Oysa hastaların %80'i hastalıklarının farkında olmadan ilk evreleri atlamaktadır. Akciğer rezervi tamamen tükenmeden KOAH'ı yakalamayı sağlayan erken dönem sinsi belirtiler şunlardır:

• Efor Kapasitesinin İçgüdüsel Olarak Azaltılması: Hasta farkında olmadan günlük yaşam tarzını değiştirir. Merdiven yerine asansörü kullanmaya başlar, yürüyüş hızını yavaşlatır, ağır işlerden kaçınır ve bu durumu "yaşlanıyorum" diyerek rasyonalize eder.

• Hafif Soğuk Algınlıklarının Akciğere İnmesi: Sağlıklı bir insanda 3-5 günde geçen basit bir üst solunum yolu enfeksiyonu (grip, nezle), KOAH başlangıcı olan bireylerde doğrudan bronşlara inerek haftalarca süren inatçı öksürük ve hırıltı nöbetlerine (akut bronşit ataklarına) dönüşür.

KOAH, seyri sırasında stabil giden dönemlerin aniden kırıldığı ve solunum fonksiyonlarının ölümcül düzeyde çöktüğü kriz anları yaşatabilir. Tıpta buna KOAH Atağı (Alevlenme) denir. Ataklar genellikle hava kirliliği, sigara dumanına yoğun maruziyet veya basit bir viral/bakteriyel akciğer enfeksiyonu tarafından tetiklenir.

Acil Servise Başvurmayı Gerektiren Majör Atak Belirtileri:

• Nefes darlığının hastayı oturduğu yerde bile konuşamaz hale getirecek kadar aniden ve şiddetle artması,

• Öksürüğün şiddetlenmesi ve balgam miktarının aşırı artması, balgam renginin koyu sarı, yeşil veya kanlı bir kıvam alması,

• Kanda oksijen seviyesinin düşmesine bağlı olarak dudaklarda, parmak uçlarında ve dil çevresinde morarma (siyanoz) gelişmesi,

• Vücutta karbondioksit gazının birikmesine (hiperkapni) bağlı olarak hastada aşırı uyku hali, kafa karışıklığı, oryantasyon bozukluğu ve sürekli uyuklama eğilimi,

• Solunum kaslarının aşırı zorlanması nedeniyle göğüs kafesinde hırıltı, ıslık sesi (vizing) ve yardımcı solunum kaslarının (boyun kaslarının) nefes alırken içeri doğru çökmesi.

KOAH (Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı); bir anda ortaya çıkan bir hastalık değil, akciğer dokusunu ve solunum yollarını onlarca yıl boyunca mikron mikron tahrip eden kronik bir süreçtir. Hastalığın ilerleyişi ve akciğerlerde yarattığı hasarın boyutu, küresel bir tıp konsensüsü olan GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) kriterlerine göre belirlenir.

Gelişmiş laboratuvar birimlerimizde uygulanan Solunum Fonksiyon Testi (SFT / Üfleme Testi) verileri doğrultusunda, hastanın FEV1 (Nefesin ilk saniyesinde üflenebilen hava hacmi) değeri ölçülerek hastalık hafiften çok ağıra doğru 4 klinik evrede sınıflandırılır. Teşhis ne kadar erken evrede konulursa, akciğer kapasitesinin korunma oranı o kadar yüksek olur.

Gerek hastane içi tedavilerin planlanmasında gerekse maluliyet oranlarının belirlenmesinde KOAH evrelemesi kritik öneme sahiptir. Alt katmanlardaki biyolojik yıkım evrelere göre şu şekilde seyreder:

Hastalığın en sinsi ve genellikle gözden kaçan evresidir. Akciğer fonksiyonları henüz büyük oranda korunmaktadır. Hasta günlük hayatında belirgin bir nefes darlığı hissetmez. Genellikle sabahları yoğunlaşan hafif bir öksürük ve kronik balgam çıkarma mevcuttur. Hastalar bu durumu sıklıkla "sigara öksürüğü" zannederek doktora başvurmayı ertelerler.

Solunum yollarındaki tıkanıklık belirginleşmeye başlamıştır. Hastaların doktora en sık başvurduğu kırılma evresi burasıdır. Hızlı yürürken, yokuş yukarı çıkarken veya merdiven tırmanırken hasta nefes nefese kalır, akranlarından geri düşer. Basit soğuk algınlıkları doğrudan akciğerlerine iner ve haftalarca süren inatçı öksürük nöbetlerine dönüşür.

Akciğer kapasitesinin neredeyse yarısı kalıcı olarak kaybedilmiştir. Hava açlığı hastanın hayatını doğrudan kısıtlar. Ev içi basit fiziksel aktivitelerde (banyo yaparken, giyinirken veya konuşurken) bile ağır nefes darlığı hissedilir. Kronik yorgunluk, halsizlik ve yılda birkaç kez hastaneye yatış gerektiren akut KOAH atakları (alevenmeler) görülür.

Solunum yetmezliği kronik faza geçmiştir. Akciğerlerdeki yüksek basınç kalbe de yük bindirerek sağ kalp yetmezliğini (Kor Pulmonale) tetikler. İstirahatte, yatakta otururken bile nefes açlığı yaşanır. Kanda oksijenin aşırı düşmesine bağlı olarak dudaklarda, parmak uçlarında ve dil çevresinde morarma (siyanoz) gelişir. Dokularda oksijensizlik nedeniyle kas erimeleri ve aşırı kilo kaybı (kaşeksi) başlar. Hastalar bu evrede genellikle ev tipi taşınabilir oksijen konsantratörü cihazlarına bağımlı hale gelirler.

Klinik pratikte KOAH, akciğer mimarisinde hasar gören dokunun önceliğine göre iki farklı fizyolojik ve morfolojik yüzle karşımıza çıkar. Birçok hastada bu iki tablo miks (kombine) olarak bulunsa da, baskın olan tür hastanın klinik görünümünü doğrudan şekillendirir:

Temel sorun hava yollarının (bronşların) kalıcı olarak iltihaplanması, şişmesi ve aşırı miktarda koyu kıvamlı balgam salgılamasıdır. Kanallar mekanik olarak tıkandığı için akciğerlere temiz hava girişi ağır derecede kısıtlanır. Bu hastalar genellikle kiloludur. Kanda oksijen seviyeleri çok düşük, karbondioksit seviyeleri ise yüksek olduğundan dudaklarında ve yüzlerinde belirgin bir morarma (siyanoz) mevcuttur. Kalp yetmezliği bulguları (bacaklarda ödem ve şişlik) bu grupta daha erken ve yoğun gelişir.

Temel sorun hava yollarından ziyade, oksijen alışverişinin yapıldığı mikroskobik esnek baloncukların (alveollerin) duvarlarının parçalanmasıdır. Alveoller esnekliğini kaybedip patlayarak büyük, fonksiyon dışı hava boşluklarına dönüşür. Akciğer genişler ancak içine çektiği kirli havayı dışarı üfleyemez; içeride hava hapsi meydana gelir. Bu hastalar genellikle yaşlı ve aşırı zayıftır; çünkü nefes alabilmek için göğüs kaslarını o kadar yoğun kullanırlar ki sürekli kalori harcarlar. Kanda oksijen seviyelerini koruyabilmek için sürekli hızlı hızlı ve dudaklarını büzerek üfler tarzda nefes alıp verirler. Yüz renkleri genellikle pembedir, morarma son evreye kadar belirginleşmez.

KOAH (Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı) tanısı, hastanın klinik şikayetleri (kronik öksürük, balgam, nefes darlığı) ve risk faktörlerine maruz kalma öyküsü (tütün kullanımı, odun/kömür dumanı) doğrultusunda yapılan fiziki muayene ile laboratuvar/radyoloji tetkiklerinin birleşimiyle konulur. KOAH sinsi bir hastalık olduğu için sadece hastanın ifadesine bakarak teşhis koymak tıbben imkansızdır; çünkü akciğerler hasarın ilk evrelerini sessizce kompanse edebilir.

Modern göğüs hastalıkları kliniklerinde KOAH tanı süreci multimodal (çok yönlü) bir yaklaşımla yürütülür. Temel amaç, solunum yollarındaki tıkanıklığı hücresel ve mekanik düzeyde kanıtlamak, hasarın evresini belirlemek ve KOAH'ı birebir taklit edebilen Astım, Kalp Yetmezliği veya Akciğer Kanseri gibi diğer ciddi tablolardan kesin olarak ayırt etmektir.

KOAH teşhisinde tartışmasız en güvenilir, objektif ve uluslararası kılavuzlarca (GOLD) kabul edilen altın standart tanı yöntemi Solunum Fonksiyon Testi (SFT), halk arasındaki adıyla Üfleme Testidir. SFT, akciğerlerin hava kapasitesini ve bu havanın kanallardan ne kadar hızlı dışarı üflenebildiğini mekanik olarak ölçen dijital bir sistemdir.

SFT İşlemi Nasıl Gerçekleştirilir:

• Hasta konforlu bir sandalyeye oturtulur. Burnuna, dışarı hava kaçmasını engellemek amacıyla özel bir mandal takılır.

• Hastadan cihazın tek kullanımlık steril ağızlığını dudaklarıyla sızdırmaz şekilde kavraması istenir.

• Hekim veya teknisyen komutuyla hasta önce derin bir nefes alarak akciğerlerini tamamen hava ile doldurur. Ardından, ani, patlayıcı ve olanca gücüyle cihazın içine doğru nefesini son damlasına kadar (en az 6 saniye boyunca) üfler.

• Kritik Parametreler: Cihaz, hastanın ilk saniyede çıkarabildiği hava hacmini (FEV1) ve zorlu bir nefesle çıkarabildiği toplam hava hacmini (FVC) ölçer. KOAH hastalarında bronşlar kalıcı olarak daraldığı ve alveoller esnekliğini yitirdiği için havanın dışarı çıkış hızı yavaşlar ve FEV1 / FVC oranı %70’in (0.70) altına düşer. Bu durum hava akımı kısıtlanmasının kesin kanıtıdır.

Radyolojik görüntüleme yöntemleri, solunum fonksiyon testlerini destekleyen, akciğer dokusundaki yapısal harabiyeti gözler önüne seren ve ayırıcı tanıda hayati rol oynayan klinik silahlardır.

Erken evre KOAH hastalarında röntgen filmi tamamen normal çıkabilir. Ancak hastalık ilerledikçe, özellikle amfizem baskın tipteki hastalarda akciğerlerde kirli havanın hapsolmasına bağlı olarak akciğer hacminin aşırı genişlediği (hiperenflasyon), kaburga aralıklarının açıldığı ve diyafram kasının düzleştiği net bir şekilde görülür. Ayrıca KOAH ile birebir aynı belirtileri gösteren zatürre (pnömoni) veya kalp yetmezliğine bağlı akciğer ödemi tablolarını ilk bakışta elemek için çok pratik bir ilk basamak testtir.

X-ışınları kullanarak göğüs kafesinin içini milimetrik ve üç boyutlu kesitlerle tarayan ileri teknoloji bir radyoloji yöntemidir. KOAH teşhisinde ve takibinde doğrudan akciğer mimarisinin tomografik haritasını çıkarır. Tomografi sayesinde, hava keseciklerinin parçalanmasıyla oluşan ve çıplak röntgen filminde görülmesi imkansız olan mikro düzeydeki amfizem bulları (hava kistleri), bronş duvarlarındaki kalınlaşmalar ve kronik bronşit odakları net bir şekilde saptanır.

En kritik görevlerinden biri de, sigara içen KOAH hastalarında çok yüksek risk oluşturan ve erken evrede yakalandığında hayat kurtaran Akciğer Kanseri odaklarını sinsi bir şekilde büyümeden milimetrik olarak yakalamasıdır.

KOAH (Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı), modern tıpta hasar görmüş ve esnekliğini yitirmiş hava keseciklerini (amfizem alanlarını) tamamen eski sağlıklı haline döndürebilen, yani hastalığı vücuttan %100 silip atan bir kür tedavisine sahip değildir. Ancak bu durum çaresiz olunduğu anlamına kesinlikle gelmez.

Güncel KOAH tedavi protokollerinin birincil amacı; solunum yollarındaki sinsi ilerlemeyi durdurmak, nefes darlığı şikayetlerini minimuma indirerek yaşam kalitesini yükseltmek ve hastayı acil servislere bağlayan akut atak (alevlenme) krizlerini önlemektir. Erken veya orta evrede doğru tıbbi stratejiler başlatıldığında, hastaların oksijen cihazlarına bağımlı olmadan, akranlarıyla benzer konforda aktif bir ömür sürmesi tamamen mümkündür.

KOAH tedavisinin temel medikal sütununu, doğrudan solunum yollarına ulaşarak daralmış bronşları genişleten ve iltihabı baskılayan İnhaler (nefes yoluyla çekilen) İlaçlar, halk arasındaki adıyla fısfıs ve toz spreyler oluşturur. Bu ilaçlar kana çok az karıştığı için sistemik yan etkileri (mide yanması, böbrek yükü vb.) yok denecek kadar azdır; etki doğrudan akciğerdedir.

Klinik pratiklerde inhaler tedavileri iki ana grupta planlanır:

1. Uzun Etkili Koruyucu İlaçlar (Bronkodilatörler): Günün 12 ila 24 saati boyunca bronş kaslarının gevşek ve açık kalmasını sağlayan, her gün düzenli (şikayet olmasa bile) kullanılması zorunlu olan idame tedavilerdir. Akciğerdeki yangıyı azaltmak için içlerine bazen lokal kortizon (inhale steroid) eklenir.

2. Kısa Etkili Kurtarıcı İlaçlar: Aniden gelişen nefes darlığı krizlerinde, bronşları saniyeler içinde hızla genişleterek hastayı rahatlatan acil durum fısfıslarıdır.

Hastalık GOLD Evre 4 (Çok Ağır) fazına ulaştığında veya kronik solunum yetmezliği yerleştiğinde, akciğerler vücudun ihtiyacı olan oksijeni kana geçiremez ve kirli gazı (karbondioksit) dışarı atamaz hale gelir. Bu aşamada devreye ev tipi teknolojik cihaz destekleri girer:

• Ev Tipi Oksijen Konsantratörleri (HOT - Uzun Süreli Oksijen Tedavisi): Ortamdaki havayı filtre ederek hastaya yüksek saflıkta kesintisiz oksijen üreten cihazlardır. Kan gazı analizinde oksijen basıncı ($PaO_2$) 55 mmHg'nin altına düşen hastalara reçete edilir. Klinik başarı için bu cihazın günde en az 15 saat boyunca kesintisiz kullanılması tıbbi bir zorunluluktur. Oksijen tedavisi kalbe binen yükü azaltarak sağ kalp yetmezliği riskini doğrudan engeller.

• Non-İnvaziv Mekanizmalı Solunum Cihazları (BPAP): Eğer hastanın akciğerleri kirli havayı üfleyemediği için kanda karbondioksit gazı birikiyor ve bu durum uyuklama, kafa karışıklığı yaratıyorsa maskeli solunum cihazları (BPAP) devreye alınır. Cihaz, hasta nefes verirken ters yönde basınç uygulayarak bronşların açık kalmasını sağlar ve içeride hapis kalan zehirli karbondioksit gazını mekanik olarak dışarı pompalar. Genellikle uyku esnasında kullanılır.

Pulmoner Rehabilitasyon; kronik solunum hastalığı olan bireylerin fiziksel ve psikolojik durumlarını iyileştirmek amacıyla göğüs hastalıkları uzmanları, fizyoterapistler ve diyetisyenler eşliğinde yürütülen çok yönlü, kanıta dayalı bir multidisipliner tedavi programıdır.

• KOAH Hastasına Sağladığı Faydalar: KOAH hastaları nefesleri daraldığı için hareket etmeyi bırakırlar; hareket etmedikçe kasları zayıflar ve kaslar zayıfladıkça daha çok nefesleri daralır. Pulmoner rehabilitasyon bu ölümcül kısır döngüyü kırar. Akciğer dokusunu büyütmez ancak mevcut kasların oksijeni daha tasarruflu kullanmasını sağlar. Programı tamamlayan hastaların efor kapasiteleri belirgin düzeyde artar, panik hissi azalır ve hastaneye yatış oranları yarı yarıya düşer.

KOAH tedavisinde dünyadaki hiçbir fısfıs, hiçbir oksijen cihazı veya bitkisel kür sigarayı bırakmaktan daha etkili değildir. Sigara içmeye devam eden bir hastada uygulanan tüm tedaviler, sızdıran bir kovaya su doldurmaya çalışmaya benzer. Sigara bırakıldığı an, bronşlardaki o ilerleyici ve yıkıcı hasar trendi bıçak gibi kesilir. Tedavide yapılan ikinci büyük hata ise, "nefesim düzeldi" diyerek koruyucu fısfısları kendi kendine bırakmaktır. İnhaler ilaçlar ağrı kesici değildir; etkisini her gün düzenli kullanıldığında gösteren koruyucu birer kalkandır. İlaçlarınızı doğru teknikle kullanmak ve hekim kontrolünde kalmak nefesinizi ömür boyu özgür kılacaktır.

Sabahları inatçı öksürük ve balgam şikayetleri yaşıyorsanız, fısfıs ilaçlarınızın doğru kullanım teknikleri veya pulmoner rehabilitasyon süreçleri hakkında uzman desteğine ihtiyaç duyuyorsanız ya da ev tipi solunum cihazı takipleri gerçekleştirmek istiyorsanız; akciğer sağlığınızı en ileri tıbbi protokollerle korumak adına A Life Sağlık Grubu Göğüs Hastalıkları ve İç Hastalıkları (Dahiliye) kliniklerine başvurabilir; dijital Solunum Fonksiyon Testleri (SFT), yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı Akciğer Tomografisi (BT), arter kan gazı analiz laboratuvarı ve uzman hekim kadromuz doğrultusunda muayene ve tedavi randevunuzu güvenle oluşturabilirsiniz.