Pnömokok Aşısı Nedir? Ne Zaman ve Kimlere Yapılır?

Pnömokok aşısı; Streptococcus pneumoniae bakterisinin neden olduğu zatürre (pnömoni), menenjit, orta kulak iltihabı (otitis media) ve kan zehirlenmesi (sepsis) gibi ağır ve ölümcül enfeksiyonlara karşı koruma sağlayan inaktif bir aşıdır. Halk arasında yaygın olarak "zatürre aşısı" şeklinde adlandırılan bu koruyucu aşı, bakterinin akciğer parankim dokusunda tahribat yaratmasını ve dolaşım sistemine geçerek invaziv organ hasarı oluşturmasını engeller.

Bakteriyel solunum yolu enfeksiyonlarının en sık ölüm nedeni olan pnömokoklar, özellikle akciğer hava keseciklerini (alveoller) iltihaplı sıvı ile doldurarak gaz alışverişini bozar. Aşı ile sağlanan bağışıklık yanıtı, bakterinin kapsül yapısındaki polisakkaritleri hedef alan antikorlar üreterek mikroorganizmayı dokulara tutunamadan etkisiz hale getirir. Bu sayede hem hastaneye yatış gerektiren ağır solunum yetmezlikleri hem de kalıcı organ sekelleri önlenir.

Streptococcus pneumoniae, sağlıklı bireylerin üst solunum yolunda ve özellikle burun-yutak (nazofarenks) bölgesinde asemptomatik olarak kolonize olabilen, damlacık yoluyla kişiden kişiye hızla bulaşan gram-pozitif bir bakteridir. Enfekte veya taşıyıcı bireylerin öksürmesi, hapşırması, konuşması sırasında havaya saçılan mikroskobik damlacıkların solunması ya da yakın temas yoluyla kolayca yayılır.

Bağışıklık sistemi güçlü bireylerde bakteri nazofarenkste sessiz kalabilirken; bebeklerde, 65 yaş üzeri yetişkinlerde ve kronik organ yetmezliği bulunanlarda mukozal bariyerleri aşarak alt solunum yollarına ve derin dokulara sızar. İnvaziv pnömokok enfeksiyonu (İPH) olarak adlandırılan bu süreç, bakterinin kalın polisakkarit kapsülü sayesinde akyuvarların fagositozundan kaçmasıyla şiddetli bir yangı fırtınasına dönüşür.

Pnömokok bakterisi akciğer dokusunda sınırlı kaldığında lobar pnömoni ve akciğer zarı iltihabına (ampiyem) yol açarken, kan damarlarına invaze olduğunda tablo hızla sistemik bir tehlikeye evrilir. Bakterinin kan-beyin bariyerini aşmasıyla gelişen Pnömokokal Menenjit, çocuklarda ve yaşlılarda kalıcı işitme kaybı, hidrosefali, epilepsi nöbetleri ve dakikalar içinde ölümle sonuçlanabilen en ağır menenjit türüdür.

Mikroorganizmanın kan dolaşımında kontrolsüzce çoğalması (Pnömokokal Sepsis / Bakteriyemi), bağışıklık sisteminin aşırı sitokin salınımıyla kendi damarlarına zarar vermesine neden olur. Bu durum septik şok, çoklu organ yetmezliği ve yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC) gibi kliniği doğrudan yoğun bakıma taşıyan ağır komplikasyonları tetikler.

Pnömokok aşıları, üretim teknolojilerine, bağışıklık sistemini uyarma mekanizmalarına ve içerdikleri bakteri serotipi sayısına göre Konjuge Pnömokok Aşısı (KPA) ve Polisakkarit Pnömokok Aşısı (PPA) olmak üzere iki temel kategoriye ayrılır. Bu iki aşı formu birbirinin alternatifi olmayıp, farklı yaş gruplarında ve klinik tablolarda birbirini tamamlayıcı bir sinerji ile uygulanır.

Uluslararası bağışıklama kılavuzlarında her iki aşının kullanım endikasyonları ve immünolojik yanıt profilleri şu şekilde yapılandırılmıştır:

13 Valanlı Konjuge Pnömokok Aşısı (KPA13), pnömokok bakterisinin en sık hastalık yapan 13 farklı serotipinin kapsül şekerlerinin difteri proteini (CRM197) taşıyıcısına kimyasal olarak bağlanması (konjugasyon) yöntemiyle geliştirilmiştir. Bu konjuge yapı, bebeklerin ve küçük çocukların henüz olgunlaşmamış bağışıklık sisteminde dahi T hücresine bağımlı güçlü bir immünolojik yanıt uyarır.

KPA13 aşısı, kemik iliğinde uzun ömürlü hafıza B lenfositleri oluşturarak kalıcı bir antikor kalkanı inşa eder. Ayrıca nazofarenksteki bakteri taşıyıcılığını doğrudan yok ettiği için, aşılanan bireyin etrafındaki topluma bakteri bulaştırmasını engelleyerek sürü bağışıklığına en yüksek katkıyı sağlar.

23 Valanlı Polisakkarit Pnömokok Aşısı (PPA23), dolaşımda görülen 23 farklı pnömokok serotipinin saf kapsül polisakkarit antijenlerini içeren geniş spektrumlu bir aşıdır. Bir taşıyıcı proteine bağlı olmaksızın üretildiği için T hücresinden bağımsız bir bağışıklık yanıtı oluşturur; bu nedenle 2 yaşın altındaki çocuklarda yeterli antikor yanıtı üretemez.

PPA23 aşısı, geniş suş kapsayıcılığı sayesinde özellikle 65 yaş üstü sağlıklı yetişkinlerde, KOAH, diyabet, kronik böbrek yetmezliği olanlarda ve dalağı alınmış (asplenik) hastalarda KPA13 uygulamasından sonra koruma yelpazesini genişleten pekiştirici bir basamak olarak kullanılır.

Pnömokok aşısı; 2 yaş altı tüm bebekler, 65 yaş ve üzeri tüm yetişkinler ile KOAH, astım, diyabet, kronik böbrek yetmezliği, kalp yetmezliği ve dalağı alınmış (asplenik) yüksek riskli bireylere uygulanır. Bağışıklık sistemi fizyolojik veya patolojik olarak zayıflamış bu popülasyonda pnömokok bakterisinin neden olduğu invaziv enfeksiyonlar doğrudan hastaneye yatış ve ölüm riskini artırdığı için aşılama temel koruyucu sağlık kalkanıdır.

Klinik kılavuzlara göre pnömokok aşısının öncelikli olarak tanımlandığı hedef risk grupları şunlardır:

• 65 Yaş ve Üzeri Yetişkinler: Yaşlanmaya bağlı azalan bağışıklık fonksiyonları (immünosenesans) nedeniyle invaziv zatürre riski en yüksek gruptur.

• Kronik Akciğer Hastaları: KOAH, amfizem, bronşiektazi ve ağır astım hastalarında akciğer dokusu hasarlı olduğundan enfeksiyonlar hızla solunum yetmezliğine yol açar.

• Metabolik ve Kardiyovasküler Hastalıklar: Tip 1 ve Tip 2 diyabet hastaları ile kronik kalp yetmezliği ve koroner arter hastalığı olanlar.

• Kronik Karaciğer ve Böbrek Hastaları: Siroz, nefrotik sendrom ve hemodiyaliz hastaları.

• İmmünsüpresif (Bağışıklığı Baskılanmış) Bireyler: Kanser tedavisi (kemoterapi) alanlar, organ nakli alıcıları, HIV enfeksiyonu olanlar ve uzun süreli sistemik kortikosteroid kullananlar.

• Anatomik veya Fonksiyonel Aspleni (Dalağı Olmayanlar): Dalağı cerrahi olarak alınmış ya da orak hücreli anemiye bağlı fonksiyonunu yitirmiş kişilerde pnömokok fagositozu yapılamadığından fulminan sepsis riski bulunur.

• Koklear İmplant ve BOS Kaçağı Olanlar: Beyin omurilik sıvısı (BOS) kaçağı veya iç kulak implantı bulunan bireylerde menenjit gelişme olasılığı katbekat yüksektir.

Pnömokok aşılama takvimi ve gereken doz sayısı, bireyin mevcut yaşına, daha önce aşılanma durumuna ve taşıdığı kronik risk faktörlerinin ağırlığına göre yapılandırılır. Bebeklik döneminde primer bağışıklık serisi olarak rutin takvimde uygulanan aşılar, yetişkinlik ve ileri yaş döneminde ardışık (kombine) koruma protokollerine dönüşür.

T.C. Sağlık Bakanlığı Ulusal Çocukluk Dönemi Aşı Takvimi kapsamında tüm sağlıklı bebeklere Konjuge Pnömokok Aşısı (KPA13) ücretsiz olarak toplam 3 doz şeklinde uygulanır.

• 1. Doz: Bebeğin 2. ayının sonunda kas içi (intramusküler) yolla uyluk bölgesinden yapılır.

• 2. Doz: İlk dozdan 2 ay sonra, bebeğin 4. ayının sonunda uygulanarak primer antikor yanıtı pekiştirilir.

• Pekiştirme (Rapel) Dozu: Bebek 12. ayını (1 yaş) doldurduğunda uygulanan son doz ile çocukluk çağı zatürre, menenjit ve orta kulak iltihabına karşı uzun süreli koruyucu kalkan tamamlanır.

Daha önce hiç pnömokok aşısı yaptırmamış 65 yaş üzeri yetişkinlerde veya altta yatan kronik organ yetmezliği bulunan risk gruplarında en geniş immünolojik korumayı sağlamak adına ardışık aşılama protokolü tercih edilir.

• Standart 65 Yaş Üstü Şema: Önce 1 doz KPA13 (Konjuge Aşı) uygulanarak T hücresi hafızası oluşturulur; ardından en az 1 yıl sonra 1 doz PPA23 (Polisakkarit Aşı) yapılarak serotip havuzu genişletilir.

• Yüksek Riskli ve Bağışıklığı Baskılanmış Bireyler: Kanser, böbrek yetmezliği veya asplenisi olan hastalarda KPA13 uygulamasından sonra PPA23 için bekleme süresi en az 8 haftaya (2 ay) çekilir. Yüksek riskli gruplarda ilk PPA23 dozundan 5 yıl sonra tek bir tekrar PPA23 dozu uygulanması önerilir.

Pnömokok aşı türlerinin temel yapısal, immünolojik ve klinik farkları aşağıdaki tabloda özetlenmiştir:

Pnömokok aşısı, uluslararası güvenlik testlerinden geçmiş son derece güvenli ve tolere edilebilirliği yüksek bir aşıdır. En sık karşılaşılan yan etkiler; enjeksiyon bölgesinde hafif ağrı, kızarıklık, sertlik/şişlik ile aşı uygulamasından sonraki ilk 24-48 saat içinde görülebilen hafif ateş ve kas sızısıdır.

Gözlenen bu hafif reaksiyonlar, bağışıklık sisteminin aşı antijenlerine karşı aktif olarak antikor ürettiğini gösteren geçici fizyolojik yanıtlardır. Yan etki yönetimi ve klinik güvenlik parametreleri şu şekilde şekillenir:

• Lokal Reaksiyonlar: Enjeksiyon yapılan kolda veya uyluk bölgesinde oluşan hassasiyet ve şişlik için temiz bir bezle soğuk kompres uygulamak yeterlidir; bölgeyi ovuşturmaktan kaçınılmalıdır.

• Sistemik Yan Etkiler: Hafif halsizlik, baş ağrısı veya iştahsızlık genellikle 1 ila 2 gün içinde kendiliğinden geriler; ateş durumunda hekim kontrolünde parasetamol türevi antipiretikler kullanılabilir.

• Alerjik Reaksiyon Riski: Çok nadir görülen anafilaksi gibi şiddetli alerjik reaksiyonlar genellikle uygulamanın ilk 15-30 dakikasında ortaya çıktığından, aşı sonrası sağlık kuruluşunda kısa süre dinlenmek güvenli bir yaklaşımdır.

Pnömokok aşıları (hem KPA hem de PPA formları) kesinlikle canlı aşı değildir; bakterinin saflaştırılmış kapsül polisakkaritleri ve inaktif (ölü) protein bileşenlerinden üretilen cansız aşılardır. Bu inaktif yapıları sayesinde aşının vücutta çoğalarak zatürreye, menenjite veya bakteriyel bir enfeksiyona yol açması biyolojik olarak imkansızdır.

Aşının cansız içeriğe sahip olması, bağışıklık sistemi ileri derecede baskılanmış kanser (kemoterapi) hastalarında, organ nakli alıcılarında, hemodiyaliz hastalarında ve dalağı olmayan bireylerde dahi güvenle uygulanabilmesine imkan tanır. Canlı aşıların aksine, immünsüpresif bireylerde enfeksiyon riski oluşturmaz; sadece bağışıklık yanıtının gücünü takip etmek önem taşır.

Pnömokok (zatürre) aşısı ile mevsimsel grip (influenza) aşısı aynı gün, aynı muayene seansında farklı enjektörlerle farklı kollara uygulanarak güvenle yapılabilir. Bu iki aşının eşzamanlı uygulanması bağışıklık sistemini yormaz, yan etki şiddetini artırmaz ve her iki aşının da hedeflenen antikor koruyuculuğunu düşürmez.

Grip virüsü (influenza), solunum yolu epitelini tahrip ederek akciğerleri pnömokok bakterisinin yerleşmesine ve sekonder bakteriyel zatürreye karşı savunmasız bırakır. Sonbahar aylarında grip aşısı ile pnömokok aşısının birlikte yapılması, kış döneminde özellikle 65 yaş üstü ve kronik akciğer hastalarında ölümcül solunum yolu komplikasyonlarına karşı çift katmanlı bir zırh oluşturur.

Konjuge Pnömokok Aşısı, bağışıklık sisteminde uzun ömürlü T lenfosit hafızası oluşturduğu için sağlıklı bireylerde genellikle ömür boyu süren kalıcı bir koruma sağlar ve rutin tekrar dozu gerektirmez. Buna karşılık, daha geniş bakteri suşu içeren Polisakkarit Pnömokok Aşısı T hücresinden bağımsız çalıştığından koruyuculuğu ortalama 5 yıl sürer ve belirli yüksek risk gruplarında 5 yıl sonra tek bir tekrar dozu ile pekiştirilir.

Klinik pratikte koruma süreleri ve tekrar doz kuralları şu ilkelere dayanır:

• Bebeklik Dönemi Aşılaması: 2, 4 ve 12. aylarda KPA serisini tamamlayan sağlıklı çocuklarda ilerleyen yaşlar için ek bir rutin pnömokok tekrarı gerekmez.

• 65 Yaş Üstü Sağlıklı Bireyler: KPA ve ardından yapılan tek doz PPA protokolü uygulandığında ömür boyu koruyucu kabul edilir; yıllık tekrar gerekmez.

• Yüksek Riskli Kronik Hastalar: Dalağı alınmış, kronik böbrek yetmezliği olan veya kemoterapi gören bireylerde ilk PPA dozundan 5 yıl sonra kanda azalan antikor seviyesini tazelemek için tek bir rapel PPA dozu uygulanır.

Yaş ve klinik risk faktörlerine göre uygulanan pnömokok aşı protokolleri ve doz hedefleri aşağıdaki tabloda özetlenmiştir:

Pnömokok aşısı, bebekler için T.C. Sağlık Bakanlığı Ulusal Aşı Takvimi kapsamında kayıtlı bulunulan Aile Sağlığı Merkezlerinde (Sağlık Ocağı) tamamen ücretsiz olarak uygulanır. 65 yaş ve üzeri tüm yetişkinler ile KOAH, astım, diyabet, kronik böbrek yetmezliği, kalp yetmezliği ve dalağı alınmış risk grubundaki bireyler için de hekim tarafından reçete edildiğinde aşı bedeli devlet (Sosyal Güvenlik Kurumu - SGK) tarafından karşılanmakta ve kamu/özel sağlık kuruluşlarında ücretsiz uygulanabilmektedir.

Risk grubunda yer almayan ancak bireysel olarak pnömokok bakterisine karşı korunmak isteyen yetişkinler ise hekim kontrolünde aşıyı eczanelerden temin ederek hastanelerin aşı birimlerinde veya Aile Sağlığı Merkezlerinde yaptırabilirler.

Bebek ve çocukların pnömokok aşı takibi, doz planlaması ve gelişimsel değerlendirmesi için Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları (Pediatri) polikliniklerine başvurulmalıdır. Yetişkinlerde, ileri yaş grubunda ve kronik hastalığı bulunan bireylerde ise aşı endikasyonunun belirlenmesi ve reçetelendirme süreci için Göğüs Hastalıkları, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji ya da Dahiliye (İç Hastalıkları) polikliniklerine başvurulması gerekir.