FMF (Akdeniz Ateşi) Nedir? | Belirtileri Nelerdir?

Rutin hayatın akışı içindeyken aniden gelen, insanı yatağa bağlayan, 2-3 gün boyunca karın ağrısı ve yüksek ateşle kıvrandıran, sonra da hiçbir şey olmamış gibi aniden kaybolan sinsi bir hastalık düşünün. Polikliniklerimize başvuran hastaların yıllarca "psikolojik karın ağrısı", "gaz sancısı" ya da "akut apandisit şüphesi" ile yanlış teşhisler almasına yol açan bu tablonun adı FMF (Familial Mediterranean Fever), yani Ailevi Akdeniz Ateşi'dir.

FMF, mikroplarla ya da virüslerle bulaşan bir enfeksiyon değildir. Kökleri tamamen genetik kodlarımızda saklı olan, vücudun bağışıklık sisteminin kendi içindeki bir "yazılım hatası" yüzünden kendi dokularına saldırmasıyla karakterize, kalıtsal bir otoenflamatuar (öz-yangısal) hastalıktır. Adından da anlaşılacağı gibi, özellikle Akdeniz havzası kökenli toplumlarda (Türkler, Ermeniler, Araplar ve Sefarad Yahudileri) çok daha sık görülür.

Sağlıklı bir insanda bağışıklık sistemi vücuda yabancı bir mikrop girdiğinde enflamasyon (iltihap/yangı) yaratarak savaşı başlatır, mikrop ölünce de savaşı durdurur. FMF hastalarında ise bu savaşın bitiş düdüğünü çalacak genetik mekanizma arızalıdır.

• MEFV Geni Mutasyonu: Vücudumuzda iltihap süreçlerini kontrol eden "pirin" adlı bir protein vardır. Bu proteini üreten MEFV geni mutasyona uğradığında, bağışıklık sistemi ortada hiçbir mikrop, virüs ya da tehdit yokken aniden panik butonuna basar.

• Kalıtım Modeli: FMF, otozomal resesif (çekinik) geçişli bir hastalıktır. Yani bir bireyin FMF hastası olması için hem annesinden hem de babasından mutasyonlu geni miras alması gerekir. Anne ve baba sadece taşıyıcı olabilir ve hayatları boyunca hiç atak geçirmeyebilirler; ancak genler çocukta birleştiğinde FMF perdesi açılır.

FMF, sürekli devam eden kronik bir ağrı yaratmaz. Hastalık ataklar (krizler) halinde ilerler. Bir FMF atağı genellikle 12 ila 72 saat (1-3 gün) arasında sürer ve bu süre zarfında vücutta şu üç büyük sistemik reaksiyon aynı anda veya sırayla yaşanır:

Atakların %90'ından fazlasında başroldedir. Karın zarının (periton) aniden iltihaplanmasıyla oluşur. Ağrı o kadar şiddetlidir ki hasta karnına dokundurtamaz, iki büklüm olur ve nefes alırken bile canı yanar. Bu keskin tablo, apandisit patlamasıyla veya mide delinmesiyle birebir aynı refleksleri taklit ettiği için birçok FMF hastası çocukluk çağında gereksiz yere apandisit ameliyatı geçirmek zorunda kalmıştır.

Ağrıyla birlikte vücut ısısı aniden 38.5 - 40 derecelere fırlar. Bu ateşe titreme ve halsizlik eşlik eder. Herhangi bir antibiyotik tedavisine yanıt vermez; atak süresi (2-3 gün) dolduğunda ateş kendiliğinden, terlemeyle birlikte normal seviyesine iner.

Genellikle diz veya ayak bileği gibi büyük eklemlerde aniden kızarıklık, şişlik ve üzerine basamayacak kadar şiddetli bir ağrı gelişir. Bazen de akciğer zarının iltihaplanmasına (plevrit) bağlı olarak, hasta nefes alırken göğsüne bıçak saplanıyormuş gibi hisseder.

FMF hastalarının hayati olarak en çok çekinmesi gereken durum atakların yarattığı o 3 günlük acı değil, ataklar arasında vücutta biriken sessiz proteindir. Vücut her atak geçirdiğinde, karaciğerden Amiloid A adı verilen yapışkan bir protein salgılanır.

Eğer FMF teşhisi konulmaz ve hasta doğru tedaviyi almazsa, bu amiloid proteinleri yıllar içinde başta böbrekler olmak üzere organların duvarlarında birikmeye başlar. Böbreğin süzme mekanizmasını tıkayan bu birikim, geri dönüşü olmayan kronik böbrek yetmezliğine ve diyaliz sürecine yol açar. FMF tedavisinin asıl amacı atakları azaltmanın ötesinde, böbrekleri bu sessiz çürümeden korumaktır.

FMF (Ailevi Akdeniz Ateşi), vücutta tekrarlayan ateş ve karın, göğüs veya eklem ağrısı ataklarıyla kendini gösteren genetik bir otoenflamatuar (bağışıklık sistemi) hastalığıdır. Akdeniz anemisi (Talasemi) ise kırmızı kan hücrelerinde oksijen taşıyan hemoglobin proteininin kusurlu üretimi sonucu ortaya çıkan kalıtsal bir kan hastalığıdır. İsim benzerliği dışında iki hastalığın nedenleri, belirtileri ve tedavileri tamamen farklıdır.

Klinik pratiğimizde FMF (Ailevi Akdeniz Ateşi) hastalarının öykülerini dinlerken en sık karşılaştığımız durum, bu belirtilerin yıllarca "üşütme", "apandisit", "gaz sıkışması" ya da "psoriyatik artrit" gibi bambaşka hastalıklarla karıştırılmış olmasıdır. FMF, sürekli devam eden bir sızı yaratmaz. Onun yerine, bağışıklık sisteminin ani bir öfke patlaması gibi gelen ve genellikle 1 ila 3 gün (12-72 saat) süren, ardından hastayı tamamen sağlıklı günlerine geri bırakan ataklar (krizler) halinde kendini belli eder.

Eğer sizde veya çocuğunuzda dönemsel olarak tekrarlayan ağrı ve ateş nöbetleri varsa, vücudunuzun verdiği şu klinik sinyalleri çok iyi analiz etmeniz gerekir:

Atakların %90'ından fazlasında en baskın ve en gürültülü semptomdur. Karın boşluğunu döşeyen zarın aniden iltihaplanmasıyla başlar.

• Ağrının Karakteri: Ağrı o kadar keskin ve şiddetlidir ki hasta iki büklüm olur, karnını korumak için dizlerini göğsüne doğru çeker. Öksürmek, derin nefes almak, yatakta sağdan sola dönmek bile karın zarını gerdirdiği için dayanılmaz acılar verir.

• Büyük Yanılgı: Bu ağrı klinik olarak "akut batın" dediğimiz apandisit patlaması veya mide delinmesi tablosunu birebir taklit eder. Birçok FMF hastasının geçmişinde, akut apandisit şüphesiyle açılan ama içeride sapasağlam bir apandisle karşılaşılıp kapatılan ameliyat izleri mevcuttur.

Ateş, FMF krizinin en karakteristik parçasıdır. Karın veya eklem ağrısının başlamasıyla birlikte vücut ısısı aniden 38.5°C ile 40°C arasına fırlar.

• Bu ateşe ağır bir titreme, üşüme nöbetleri ve halsizlik eşlik eder.

• En önemli klinik ayırt edici özellik, bu ateşin sıradan enfeksiyonlar gibi antibiyotik tedavilerine zerre kadar yanıt vermemesidir. Atak süresi bittiğinde, ateş kendiliğinden, yoğun bir terlemeyle birlikte normale döner.

FMF atağı esnasında bağışıklık hücreleri eklem içindeki sıvılara da saldırabilir.

• Genellikle vücudun yükünü taşıyan büyük eklemler (diz, ayak bileği veya kalça) hedef alınır.

• Eklem aniden kızarır, şişer, dokunulmayacak kadar ısınır ve hasta ayağının üzerine kesinlikle basamaz. Romatizmal hastalıkların aksine bu şişlik gezici değildir; atak boyunca o tek eklemde kalır ve kalıcı bir eklem hasarı (deformite) bırakmadan 2-3 gün içinde tamamen söner.

Eğer iltihap süreci akciğerleri çevreleyen zarlara (plevra) sıçrarsa, hasta göğüs kafesinde çok keskin bir batma hisseder.

• Hasta derin bir nefes almaya çalıştığında, esnediğinde veya öksürdüğünde göğsünün bir tarafına bıçak saplanıyormuş gibi olur ve bu yüzden kısa kısa, yüzeysel nefesler almaya başlar.

• Nadir durumlarda kalp zarının iltihaplanmasına (perikardit) bağlı olarak göğsün ortasında da yoğun bir baskı ve ağrı hissedilebilir.

FMF hastalarının yaklaşık üçte birinde görülen, teşhis koydurucu çok değerli bir belirtidir.

• Genellikle dizin alt kısmında, ayak bileğinde veya ayağın üst yüzeyinde ortaya çıkar.

• Görüntü olarak "yılancık" veya "kızıl" hastalığını andıran; sınırları net, kırmızı, sıcak, şiş ve ağrılı bir cilt döküntüsüdür. Genellikle uzun süre ayakta kalındığında veya yorucu fiziksel aktivitelerden sonra tetiklenir.

Poliklinikte karşımıza oturan ve yıllardır "nedensiz" karın ağrılarından, aniden fırlayan gizemli ateş nöbetlerinden şikayet eden hastaların en büyük sitemi genellikle şudur: "Hocam gitmediğim doktor, yaptırmadığım tahlil kalmadı. Her şey normal çıkıyor ama ben acıdan kıvranıyorum. Bu hastalığın tek bir testi yok mu?"

FMF (Ailevi Akdeniz Ateşi) teşhisi, laboratuvar cihazının düğmesine basıp "pozitif" veya "negatif" sonucu alabileceğiniz kadar doğrusal bir süreç değildir. FMF, tıp dünyasında adeta bir yapboz (puzzle) gibidir. Teşhis; hastanın çocukluğundan beri getirdiği hikayenin (anamnez), kriz anındaki kan değerlerinin ve genetik haritanın bir hekim gözüyle birleştirilmesiyle konur.

Gelin, modern tıbbın FMF teşhisini koyarken hangi labirentlerden geçtiğini ve o "gizli şifreyi" nasıl çözdüğünü adım adım inceleyelim.

FMF teşhisinde en güçlü silahımız hala hastanın kendi anlattıkları ve klinik muayenedir. Genetik testler icat edilmeden önce de kullandığımız ve bugün hala dünyaca geçerli olan Tel-Hashomer kriterleri teşhisin omurgasını oluşturur. Doktorunuz size şu soruların yanıtlarına göre puan verir:

• Ataklarınız 12 ila 72 saat arasında sürüp kendiliğinden tamamen geçiyor mu?

• Ateşinize eslik eden şiddetli, karnınıza dokundurtmayan bir ağrı var mı?

• Atak dışındaki dönemlerde tamamen sağlıklı, hiçbir şikayeti olmayan bir insana dönüşüyor musunuz?

• Ailenizde veya akrabalarınızda FMF hastası ya da genç yaşta diyalize giren (amiloidoz kaynaklı) biri var mı?

Klinik değerlendirmede bu kriterlerin tam olarak karşılanması, laboratuvar testleri henüz çıkmadan bile teşhisin %80'ini tamamlar.

FMF şüphesi olan bir hastadan "atak yokken, tamamen sağlıklıyken" alınan kan örnekleri hekimi yanıltabilir. Çünkü kriz dışı dönemde FMF hastasının kan değerleri tamamen normal bir insanınkiyle aynı çıkabilir. Teşhisin laboratuvar bacağı tamamen zamanlama ile ilgilidir:

• Kriz (Atak) Anında Kan Vermek: Hasta ateşli ve ağrılıyken acil servise veya polikliniğe başvurduğunda hemen kan alınmalıdır. Bu esnada vücutta büyük bir yangı olduğu için CRP (C-Reaktif Protein), Sedimantasyon (ESR), Fibrinojen ve SAA (Serum Amiloid A) değerleri tavan yapar.

• Atak Sonrası Kontrol: Aynı hastadan, kriz bittikten 1 hafta ila 10 gün sonra tekrar kan alınır. Eğer FMF ise, o tavan yapan değerlerin hızla tabana indiği ve tamamen normale döndüğü görülür. Bu ani dalgalanma FMF’in en net laboratuvar kanıtıdır.

FMF tamamen genetik kökenli bir hastalık olduğu için, şüpheli vakalarda son sözü söylemek adına MEFV (Mediterranean Fever) Gen Testi istenir. Bir tüp kan verilerek yapılan bu analizde, 16. kromozom üzerinde yer alan MEFV genindeki mutasyonlar araştırılır.

• M694V, V726A, M680I, E148Q: Türkiye'de FMF hastalarında en sık rastladığımız mutasyon kodları bunlardır. Özellikle M694V mutasyonunu çift doz (homozigot) taşıyan hastalarda FMF daha agresif seyreder ve böbrekleri korumak adına çok daha sıkı bir takip gerekir.

• Genetik Testte Büyük Yanılgı: Gen testinin negatif çıkması veya sadece "taşıyıcı" (heterozigot) çıkması hastada kesinlikle FMF olmadığı anlamına gelmez. Tıpta biliyoruz ki, henüz keşfedilmemiş FMF mutasyonları da olabilir. Eğer hastanın kliniği FMF'e birebir uyuyorsa, gen testi negatif çıksa bile hekim Klinik FMF teşhisi koyup tedaviye başlayabilir.

Bazen tüm testler sınırda kalır, hekim arada kalır. Bu aşamada tıbbın en eski ve güvenilir yöntemlerinden biri uygulanır: Tanısal Tedavi. Hastaya FMF'in tek ilacı olan Kolşisin (Colchicine) başlanır ve hasta 3 ila 6 ay boyunca yakın takibe alınır. Eğer ilaç kullanılmaya başlandıktan sonra o her ay tekrarlayan ağrılı krizler bıçak gibi kesiliyor veya sıklığı ciddi oranda azalıyorsa, FMF teşhisi klinik olarak kesinleşmiş kabul edilir.

Poliklinikte FMF (Ailevi Akdeniz Ateşi) teşhisi koyduğumuz hastaların ve ailelerinin zihnini kurcalayan ilk soru genellikle şudur: "Hocam bu hastalık ömür boyu sürecekse, her ay bu acıları çekmeye mahkum muyuz?"

Bu soruya verilecek tıbbi yanıt, hastalarımızın içine su serpecek cinstendir: Kesinlikle hayır. FMF’i vücuttan tamamen söküp atacak radikal bir genetik cerrahi henüz olmasa da, elimizdeki medikal silahlar o kadar güçlüdür ki, doğru bir tedaviyle FMF hastaları hayatları boyunca hiç atak geçirmeden, tamamen normal ve sağlıklı bir ömür sürebilirler.

FMF tedavisinde tıp dünyasının iki kırmızı çizgisi vardır: İlki, hastayı o yataktan kalkamayacak hale getiren 3 günlük ağrılı krizlerden kurtarmak; ikincisi ve en hayati olanı ise arka planda sinsice ilerleyen Amiloidoz (böbrek yetmezliği) riskini tamamen sıfırlamaktır.

FMF tedavisinde dünyaca kabul görmüş, alternatifsiz ve altın standart ilaç Kolşisin’dir. Çiğdem çiçeğinden elde edilen bu bitkisel kökenli tablet, tıp dünyasının FMF karşısındaki en büyük mucizesidir.

• Nasıl Çalışır? Kolşisin, bağışıklık sisteminin o kontrolsüz çalışan hücrelerini (nötrofilleri) sakinleştirir. Vücudun durup dururken panik butonuna basmasını ve karın zarını iltihaplandırmasını engeller.

• Ömür Boyu Kullanım Şartı: Poliklinikte en çok zorlandığımız konu hastaların "Hocam 6 aydır hiç atağım olmadı, ilacı bıraksam olur mu?" yanılgısıdır. FMF’te kolşisin, antibiyotik gibi sadece hastayken içilen bir ilaç değildir. Atak olmasa bile, içeride gizli amiloid proteininin birikmesini engellemek için her gün, ömür boyu ve kesintisiz kullanılması hayati bir zorunluluktur.

Hastalarımızın yaklaşık %5 ila %10’unda, standart kolşisin tedavisine rağmen ataklar devam edebilir ya da hasta ilacın yüksek dozlarına (ishal, karaciğer enzim yükselmesi gibi nedenlerle) tolerans gösteremeyebilir. Tıp dünyası bu dirençli vakaları (crFMF) artık çaresiz bırakmıyor:

• IL-1 (İnterlökin-1) İnhibitörleri: FMF krizlerini başlatan asıl protein içerideki "İnterlökin-1" adı verilen yangısal maddedir. Kolşisinin yetersiz kaldığı yerde, bu proteini doğrudan hedef alıp kilitleyen Anakinra veya Canakinumab gibi akıllı biyolojik iğneler devreye girer.

• Bu yeni nesil tedaviler, en dirençli FMF hastalarında bile atakları bıçak gibi keserek böbrek hasarı riskini tamamen ortadan kaldırır.

Hastalara yeni teşhis konulduğunda veya ilaç dozu henüz tam ayarlanamamışken yaşanan ara ataklarda, o 48 saati konforlu geçirmek için semptomatik tedavi uygulanır:

• Ağrı Kesiciler ve Serum Desteği: Atak anında içilen kolşisin tableti o anki ağrıyı dindirmez (sadece gelecekteki atakları önler). Kriz anında hastaya güçlü nonsteroid antiinflamatuar ağrı kesiciler, sıvı takviyeleri ve yatak istirahati verilir.

• Büyük Yanılgı: Atak anında antibiyotik içmek tamamen faydasızdır; çünkü içerideki durum bakteriyel bir enfeksiyon değil, tamamen genetik bir bağışıklık reaksiyonudur.

FMF tedavisi, günübirlik reçetelerle veya kulaktan dolma bitkisel kürlerle geçiştirilemeyecek kadar disiplinli ve parmak izi gibi kişiye özel bir takip süreci gerektirir. İlacın dozunu kendi kendine azaltmak veya aksatmak, ilerleyen yıllarda böbreklerin geri dönüşsüz şekilde iflas etmesine davetiye çıkarmaktır. Doğru bir romatolojik takiple, FMF hayatınızın bir engeli değil, sadece kontrol altındaki küçük bir ayrıntısı olarak kalır.

Ankara genelinde modern sağlık kampüsleriyle ve yaygın hizmet ağıyla şifa dağıtan A Life Sağlık Grubu hastanelerimizde; alanında uzman Romatoloji ve İç Hastalıkları (Dahiliye) hekimlerimizle FMF hastalarımızın ömür boyu yol arkadaşıyız.

İleri teknolojiye sahip laboratuvarlarımızda idrarda mikroalbüminüri (protein kaçağı) taramalarınızı milimetrik hassasiyetle yapıyor, dirençli FMF vakalarımız için biyolojik akıllı ajan (IL-1 inhibitörü) protokollerini en güvenli klinik şartlarda planlıyoruz. "Hayatınıza Sağlık Katıyoruz" vizyonumuzla, sizi atakların yıpratıcı ağrılarından ve amiloidoz riskinden tamamen uzak tutarak kesintisiz, ağrısız ve aktif bir yaşam sürmenizi sağlıyoruz.

Mevcut FMF tedavinizi uzman bir romatolog gözüyle revize ettirmek, ilaç dozunuzun güvenliğini kontrol ettirmek ve rutin amiloidoz taramalarınızı yaptırmak için A Life Sağlık Grubu çağrı merkezimizi arayabilir veya sitemiz üzerinden online randevunuzu hızla oluşturabilirsiniz.