Büyük Eklem Kırıkları Cerrahisi

Büyük eklem kırıkları, insan iskelet sisteminin en kompleks ve hayati mekanizmalarını etkileyen travmalardır. Bir Ortopedi ve Travmatoloji uzmanı olarak bu cerrahiyi, bir "saat tamirine" benzetirim; zira milimetrik bir hata, ilerleyen yıllarda eklemin tamamen fonksiyon dışı kalmasına (ankiloz) veya şiddetli kireçlenmeye (artroz) neden olabilir.

2026 yılı itibarıyla Ankara A Life Sağlık Grubu Travma Merkezi'nde cerrahi vizyonumuz; sadece kemiği kaynatmak değil, eklemin biyomekanik hafızasını geri yüklemektir. Modern fiksasyon teknolojileri, kilitli plak-vida sistemleri ve intramedüller çivileme yöntemleriyle, kırılan parçaları mikro-cerrahi hassasiyetinde bir araya getiriyoruz. Amacımız, hastayı "yatak bağımlılığından" kurtarıp, eklemi mümkün olan en kısa sürede (erken mobilizasyon) harekete dahil etmektir.

Büyük eklemler, vücudun yük taşıma ve geniş hareket kapasitesini yöneten "biyolojik menteşelerdir". Her birinin anatomik zorluğu farklıdır:

• Kalça Eklemi: Vücudun ağırlık merkezini taşır. Buradaki kırıklar, özellikle yaşlı popülasyonda hayati risk taşırken, gençlerde yüksek enerjili travmalarla (trafik kazası vb.) ortaya çıkar.

• Diz Eklemi: Femur ve tibia arasındaki bu kompleks yapı, menisküs ve bağlarla desteklenir. Eklem yüzeyindeki 1-2 milimetrelik bir basamaklanma dahi erken yaşta protez ihtiyacına yol açar.

• Omuz Eklemi: Vücudun en hareketli eklemidir. Kırıkları genellikle rotator manşet gibi yumuşak doku hasarlarıyla kombine seyreder.

• Dirsek Eklemi: Anatomik olarak en dar ve karmaşık alandır. Hareket kısıtlılığına (donuk dirsek) en meyilli eklem olduğu için cerrahi zamanlama hayatidir.

Eklem içi kırıklar, kemiğin sadece gövdesini değil, doğrudan eklem kıkırdağını (hiyalin kıkırdak) parçalayan travmalardır. Bu kırıkların tedavisi, standart kemik kırıklarından çok daha zorludur çünkü kıkırdak dokusunun kendini yenileme yeteneği kısıtlıdır.

Cerrahi stratejimizde "Anatomik Redüksiyon" prensibini uyguluyoruz. Bu, eklem yüzeyinin pürüzsüz bir cam gibi yeniden inşa edilmesi anlamına gelir. Eğer eklem yüzeyinde bir "basamak" kalırsa, her hareket o bölgedeki kıkırdağın aşınmasına neden olur. A Life Sağlık Grubu’nun Ankara’daki merkezlerinde, 3D görüntüleme ve intraoperatif skopi desteğiyle, kırık hattındaki en küçük sapmaları dahi cerrahi masasında saptayıp düzeltiyoruz.

Yüksek enerjili bir travma sonrası acil servisimize başvuran hastada, ilk hedefimiz eklemin anatomik bütünlüğünün ne ölçüde bozulduğunu ve beraberindeki yumuşak doku hasarının şiddetini saptamaktır. Eklem içi kırıklar, sadece kemiği değil; damarları, sinirleri ve bağları da içine alan bir "hasar yönetimi" gerektirir. Tanı süreci ne kadar titiz yürütülürse, cerrahi sonrası kireçlenme (post-travmatik artroz) riski o denli azalır.

Modern ortopedide "görmediğin şeyi tamir edemezsin" kuralı geçerlidir. Radyolojik incelemeleri bir hiyerarşi içinde değerlendiriyoruz:

• Dijital Röntgen: Tanının ilk adımıdır. Kırığın genel yönünü ve eklem dizilimini gösterir. Ancak parçalı eklem kırıklarında tek başına asla yeterli değildir.

• BT ve 3D Rekonstrüksiyon: İşte burası cerrahinin "mutfağıdır". Çok kesitli bilgisayarlı tomografi ile elde edilen veriler, bilgisayar ortamında 3 boyutlu (3D) hale getirilir. Cerrah, bu görüntüler sayesinde eklem yüzeyindeki basamaklanmaları, çökme miktarlarını ve kemik parçalarının rotasyonunu her açıdan inceleyebilir.

• MRG: Kemik yapısından ziyade; menisküs, bağ ve kıkırdak hasarlarını saptamak için kullanılır. Özellikle diz ve omuz eklemi kırıklarında, cerrahi planı değiştirebilecek yumuşak doku patolojilerini ortaya çıkarır.

Dünya genelinde ortopedistler, kırıkları tanımlamak için AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) sınıflandırmasını kullanır. Bu sistem, kemikleri numaralandırarak (Örn: Femur için 3, Tibia için 4) ve kırık bölgesine harfler vererek evrensel bir kod oluşturur.

Bu ortak dilin kullanılma sebebi; cerrahın dünyanın neresinde olursa olsun kırığın ciddiyetini, kaynama potansiyelini ve hangi implantın (plak, çivi vb.) kullanılması gerektiğini tek bir kodla anlamasını sağlamaktır. A Life Sağlık Grubu’nda cerrahi raporlamalarımızı bu uluslararası standartlara göre hazırlıyor, her vakanın bilimsel verisini bu global arşivle uyumlu tutuyoruz.

Kapalı kırıklarda dahi kemik dışındaki kas ve deri dokusunun durumu, cerrahi zamanlamayı belirler. Tscherne Sınıflandırması ile yumuşak dokudaki ödemi, ezilmeyi ve damar hasarını derecelendiriyoruz. Eğer yumuşak doku çok şiş (ödemli) ise, cildi zorlamamak adına kalıcı cerrahiyi erteleyip "eksternal fiksatör" dediğimiz geçici dış iskeletler uygulayabiliyoruz.

Aşağıdaki tablo, eklem bölgelerine göre kırıkların karmaşıklığını ve cerrahi stratejimizi özetlemektedir:

3D rekonstrüksiyon teknolojisi, cerrahın operasyon sırasında karşılaşacağı sürprizleri ortadan kaldırır. Özellikle kalça (asetabulum) ve diz (tibial plato) kırıklarında, kırık parçalarının derinliğini ve birbirleriyle olan açısını sadece bu teknolojiyle görebiliriz. Ankara'daki merkezlerimizde, bu görüntüler üzerinden önceden "sanal prova" yaparak, kullanılacak vida boylarını ve plağın yerleştirileceği açıyı ameliyat öncesinde belirliyoruz. Bu da ameliyat süresini kısaltırken, enfeksiyon riskini azaltır ve cerrahi hassasiyeti maksimize eder.

Geçmişin "alçıda bekletme" veya "geniş kesilerle her şeyi açma" devri artık kapandı. Günümüzde eklem kırıkları yönetilirken iki ana felsefe çatışır: Anatomik mükemmeliyet mi, yoksa biyolojik saygı mı? Eklem içi bir kırıkta eklem yüzeyini bir cam gibi pürüzsüz yapmanız gerekir (ORIF); ancak kemiğin beslenmesini (kanlanmasını) sağlayan yumuşak dokulara da zarar vermemelisiniz (MIPO). Bu hassas dengeyi kurmak, sadece tecrübe değil, aynı zamanda en üst düzey teknolojik ekipman gerektirir.

ORIF, özellikle eklem yüzeyini ilgilendiren (intra-artiküler) kırıklarda hala altın standarttır. Eğer diz kapağınızın altındaki eklem yüzeyi (tibial plato) parçalanmışsa, bu parçaları milimetrik hassasiyetle yerleştirmek için cerrahi olarak bölgeyi açmak ve doğrudan görmek zorundayız.

• Doğrudan Görüş: Cerrah, kırık parçalarını çıplak gözle veya cerrahi looplar (büyüteçler) yardımıyla görür. Bu, eklem yüzeyinde 1 mm'den daha büyük bir "basamaklanma" kalmamasını garanti eder.

• Mutlak Stabilite: Kilitli plak-vida sistemleri kullanılarak kemik parçaları öyle bir sabitlenir ki, hasta ameliyatın ertesi günü eklemini hareket ettirmeye başlayabilir. Unutmayın: Hareket, kıkırdağın ilacıdır.

• Dezavantajı: Daha geniş bir kesi yapılması, yumuşak doku travmasını bir miktar artırabilir. Bu noktada A Life Sağlık Grubu’nun sterilizasyon protokolleri ve doku dostu cerrahi yaklaşımları, enfeksiyon riskini minimize eden en büyük güvencemizdir.

MIPO tekniği, "biyolojik osteosentez" felsefesinin zirvesidir. Burada amaç, kırık bölgesini hiç açmadan, kemiğin kanlanmasını sağlayan periost dokusuna dokunmadan, cilde açılan küçük tünellerden plağı kaydırarak yerleştirmektir.

• Kansız İyileşme: Kırık bölgesindeki "hematom" (iyileşmeyi sağlayan doğal kan birikintisi) korunur. Bu, kemiğin çok daha hızlı kaynamasını sağlar.

• Küçük Kesiler: Özellikle diyabetik hastalar veya yumuşak dokusu riskli olan bireyler için kurtarıcıdır. Ciltte büyük yara izleri yerine, sadece plağın giriş ve çıkış noktalarında küçük noktalar kalır.

• Skopi Rehberliği: Bu teknik, cerrahın "gözü" olan gelişmiş radyolojik görüntüleme cihazları (C-kollu skopi) altında yapılır.

Büyük eklem bölgelerinde (özellikle kalça ve diz çevresi) iki ana fiksasyon yöntemi arasında bir seçim yapmamız gerekir:

1. İntramedüller Çivileme: Kemiğin içindeki boşluğa (ilik kanalına) yerleştirilen titanyum çubuklardır. "Yük paylaşan" cihazlardır; yani vücut ağırlığını kemikle birlikte taşırlar. Hastanın üzerine erken basmasına olanak tanır. Genellikle uyluk (femur) ve kaval (tibia) kemiği kırıklarında tercih edilir.

2. Plak-Vida Sistemleri: Kemiğin üzerine monte edilen "yük taşıyan" sistemlerdir. Eklem uçlarındaki parçalı kırıklarda, parçaları bir arada tutmak için alternatifsizdirler.

Bazen travma o kadar şiddetlidir ki, kemiğin bir kısmı parçalanıp "toz" haline gelir veya kaybolur. Bu boşluklar cerrahi sırasında doldurulmazsa, fiksasyon ne kadar güçlü olursa olsun kemik çökebilir.

• Oto-greft: Hastanın kendi leğen kemiğinden alınan canlı kemik dokusudur. "Altın standart" iyileşme potansiyeline sahiptir.

• Allo-greft ve Sentetikler: Kemik bankalarından alınan veya laboratuvar ortamında üretilen kemik tozlarıdır.

• BMP (Kemik Morfogenetik Proteinler): 2026 teknolojisinde, kaynaması çok zor olan "non-union" (kaynamama) riski yüksek vakalarda, kemik oluşumunu uyaran bu özel proteinleri bölgeye enjekte ederek biyolojik iyileşmeyi tetikliyoruz.

Hangi tekniğin hangi durumda üstün olduğunu aşağıdaki profesyonel karşılaştırma tablosunda görebilirsiniz:

Modern travma cerrahisinde kullanılan implantlar (plak, vida, çivi), vücudun en zorlu mekanik koşullarına dayanacak şekilde tasarlanmıştır. Bu teknolojik araçlar, kırılan parçaları bir arada tutarken aynı zamanda erken harekete izin verecek kadar güçlü, kemiğin doğal iyileşme sürecini engellemeyecek kadar da "biyolojik" olmalıdır. İmplant teknolojisindeki en büyük devrim, kilitli sistemlerin geliştirilmesi ve materyal biyouyumluluğundaki artıştır.

Geleneksel plak sistemlerinde vida, plağı kemiğe doğru bastırarak stabilite sağlar. Ancak kemik kalitesi düşükse (osteoporoz), bu vidaların kemiği tutma gücü zayıflar ve sistemin "sıyırma" riski doğar. Kilitli Plak ve Vida Sistemleri (LCP), vidanın baş kısmının doğrudan plağın üzerindeki yivlere kilitlenmesiyle çalışır.

• Açısal Stabilite: Vida ve plak tek bir gövde gibi hareket eder. Bu durum, yükün sadece kemik-vida ara yüzeyinde değil, tüm plak boyunca dağılmasını sağlar.

• Kanlanmanın Korunması: Plak kemiğe aşırı baskı yapmadığı için kemiğin beslenmesini sağlayan periost dokusu korunur. Bu, özellikle kalça ve diz çevresindeki iyileşmesi zor kırıklarda kaynama hızını artıran kritik bir unsurdur.

Ortopedik cerrahide materyal seçimi, hastanın yaşına, kemik kalitesine ve kırığın tipine göre belirlenir. Günümüzde en yaygın iki materyal Paslanmaz Çelik ve Titanyum alaşımlarıdır.

1. Titanyum: Kemiğin esneklik katsayısına (Elastisite Modülü) daha yakın bir yapıdadır. Bu özelliği sayesinde "stress shielding" denilen, kemiğin yük almadığı için zayıflaması durumunu minimize eder. Ayrıca korozyona karşı son derece dirençlidir ve vücut tarafından en iyi kabul edilen materyaldir.

2. Paslanmaz Çelik: Titanyuma göre daha sert ve dayanıklıdır. Çok parçalı ve ağır yük binen uzun kemik kırıklarında stabiliteyi korumak adına tercih edilebilir. Ancak MR görüntülerinde yarattığı "artefakt" (görüntü bozulması), ileride yapılacak radyolojik kontrolleri zorlaştırabilir.

Hastalarımızdan en sık aldığımız soru, bu metal parçaların ömür boyu kalıp kalmayacağıdır. Teknik olarak modern implantlar, vücut dokularıyla tam uyumlu olacak şekilde tasarlanmıştır ve bir ömür boyu sorun çıkarmadan kalabilirler.

Çıkarılma Kriterleri:

• Genç Hastalar: Büyüme süreci devam eden veya çok genç yaşta olan hastalarda kemik gelişimini kısıtlamaması için iyileşme sonrası (1-2 yıl) çıkarılabilir.

• İrritasyon: İmplant cilt altında çok yüzeyelse ve ayakkabıya veya kıyafete sürtünerek ağrı yapıyorsa çıkarılması önerilir.

• Psikolojik Etkenler: Bazı hastalar vücutlarında yabancı bir madde istemedikleri için kemik kaynadıktan sonra çıkarma işlemi talep edebilirler.

Ankara A Life Sağlık Grubu’nda cerrahi planlamalarımızı yaparken, hastalarımızın yaşam tarzını ve gelecek beklentilerini göz önünde bulundurarak en doğru materyali seçiyoruz. Cerrahide de hastalarımıza sunduğumuz sonuçların şeffaf ve kusursuz olmasını hedefliyoruz.

Büyük eklem kırıklarında iyileşme süreci, biyolojik kaynama ile fonksiyonel kazanım arasındaki ince çizgide ilerler. Ameliyat masasında sağladığımız "mutlak stabilite", fizik tedavi ekibimize güvenle çalışabilecekleri bir zemin sunar. İyileşme süreci; doku iyileşmesi, eklem hareket açıklığının (ROM) geri kazanılması ve kas güçlendirme fazlarından oluşur. Bu süreçte en büyük müttefikimiz disiplin, en büyük düşmanımız ise hareketsizliktir.

Eklem içi bir kırık sonrası en korkulan komplikasyon artrofibrozis, yani eklem sertleşmesidir. Eklem çevresindeki dokular, travma ve cerrahi sonrası ödemle birlikte hızla kısalmaya ve yapışmaya meyillidir. Eğer eklem uzun süre hareketsiz kalırsa, "donuk eklem" tablosu gelişebilir.

• Sinovyal Beslenme: Kıkırdak dokusunun damarı yoktur; eklem sıvısı (sinovyal sıvı) ile beslenir. Bu sıvının kıkırdağa nüfuz etmesi için eklemin hareket etmesi gerekir.

• Ağrı-Hareket Paradoksu: Hastalar genellikle ağrı nedeniyle hareketten kaçınır. Ancak kontrollü hareket, bölgedeki kan dolaşımını artırarak ödemin atılmasını sağlar ve ağrıyı uzun vadede azaltır.

Özellikle diz ve kalça kırıklarında, hastanın kendi gücüyle yapamadığı hareketleri başlatmak için CPM (Continuous Passive Motion) cihazlarından yararlanıyoruz.

• CPM Nedir? Hastanın bacağını veya kolunu cihaza yerleştirdiğimiz, cihazın belirlenen açılarda eklemi otomatik olarak hareket ettirdiği bir sistemdir.

• Avantajı: Hasta hiçbir efor sarf etmeden eklem yüzeyleri birbirinin üzerinde kayar. Bu, kıkırdak iyileşmesini uyarırken dikiş hatlarına aşırı yük binmesini engeller.

• Fizyoterapist Eşliğinde Manuel Terapi: Cihazların yanı sıra, uzman fizyoterapistlerimiz eklem kapsülünü germeye yönelik manuel tekniklerle süreci destekler.

Kemiğin kaynaması biyolojik bir süreçtir ve implantlar ne kadar güçlü olursa olsun, yükün tamamen kemiğe geçmesi için belirli bir "nasır" (kallus) dokusunun oluşması gerekir.

1. Non-Weight Bearing (Yük Vermeme): Genellikle ilk 2-6 hafta arasıdır. Kırık hattının kayması engellenir.

2. Partial Weight Bearing (Kısmi Yük): Vücut ağırlığının %25-50'si ile basma başlar. Bu, kemiği güçlendiren "Wolff Yasası"nı tetikler.

3. Full Weight Bearing (Tam Yük): Röntgen kontrolünde yeterli kaynama görüldüğünde (genelde 3. ay civarı) bastonlar bırakılır.

Ankara’da büyük eklem kırığı cerrahisi denildiğinde A Life Sağlık Grubu, sadece kemiği kaynatmayı değil, eklemin biyomekanik hafızasını geri yüklemeyi hedefleyen vizyonuyla öne çıkar. Etimesgut, Altındağ ve Pursaklar yerleşkelerimizde hastalarımıza sunduğumuz somut avantajlar şunlardır:

• İleri Travma Teknolojisi: Ameliyat öncesi 3D BT rekonstrüksiyon ile kırığın haritasını çıkarıyor; ameliyat esnasında ise yüksek çözünürlüklü görüntüleme sistemleri kullanarak parçaları milimetrik hassasiyette birleştiriyoruz.

• Biyolojik Cerrahi (MIPO): Mümkün olan her vakada doku dostu Minimal İnvaziv Plaklama tekniklerini tercih ediyoruz. Bu sayede kemiğin kanlanmasını koruyor, iyileşmeyi hızlandırıyor ve enfeksiyon riskini dünya standartlarının altına çekiyoruz.

• Üst Segment İmplant Seçimi: Kemiğin yapısına ve hastanın yaşına en uygun, yüksek biyouyumluluğa sahip kilitli titanyum plak ve vida sistemlerini kullanıyoruz. Bu sistemler, özellikle kemik erimesi olan hastalarda dahi "erken hareket" imkanı sağlar.

• Entegre Rehabilitasyon Protokolü: Cerrahlarımız ile fizik tedavi ekibimiz tam koordinasyon içinde çalışır. Ameliyatın ertesi günü başlayan erken mobilizasyon ve CPM cihazı destekli süreçlerle, eklem donması riskini ortadan kaldırıyoruz.

• 7/24 Travma Hazırlığı: Acil cerrahi müdahale gerektiren parçalı kırıklarda; tam donanımlı yoğun bakım ünitelerimiz, hazır kan bankamız ve tecrübeli anestezi kadromuzla zaman kaybetmeden hayati müdahaleleri gerçekleştiriyoruz.