Prostatektomi

Prostat kanseri teşhisi konulan bir hasta için tedavi yolculuğunun en kritik virajı, kanserin vücuttan tamamen uzaklaştırılıp uzaklaştırılamayacağıdır. Radikal prostatektomi, özellikle kanser henüz prostat bezinin dışına taşmamışken (lokalize evre) uygulanan en etkili cerrahi tedavi yöntemidir. Klasik bir prostat büyümesi ameliyatından (TUR-P) farklı olarak, bu işlemde sadece iç doku değil, bezin kapsülü ve komşu dokuları da kapsayan bütünsel bir temizlik yapılır.

Ankara A Life Sağlık Grubu olarak; Etimesgut, Pursaklar ve Altındağ yerleşkelerimizde prostat kanseri cerrahisini, onkolojik başarıyı fonksiyonel koruma ile birleştiren bir vizyonla yönetiyoruz. Güncel modern üro-onkoloji standartlarında, operasyonlarımızı sadece "kanser temizliği" olarak değil, hastanın yaşam kalitesini cerrahi sonrasında da en üst seviyede tutacak teknik hassasiyetle gerçekleştiriyoruz.

Prostat, erkek üreme sisteminin bir parçası olup, idrar torbasının (mesane) hemen altında ve rektumun önünde yer alır. Şekli ve boyutu yaklaşık bir cevizi andırsa da, konumu gereği idrar kanalı (üretra) bu bezin tam ortasından geçer. Bu karmaşık komşuluk ilişkisi, cerrahi sırasında neden milimetrik bir hassasiyet gerektiğini açıklar.

Kanser genellikle prostatın farklı anatomik bölgelerinden (zonlar) köken alır ve yayılım gösterir:

• Lokal Yayılım: Kanser hücreleri önce prostat kapsülünü aşmaya çalışır ve hemen arkasındaki seminal veziküllere (sperm keseleri) sıçrayabilir.

• Lenfatik Yayılım: Prostat çevresindeki lenf nodları, kanserin vücudun diğer kısımlarına geçiş kapısıdır. Bu nedenle radikal prostatektomi sırasında sıklıkla bu lenf bezlerinin de temizlenmesi (lenfadenektomi) gerekir.

• Uzak Yayılım: Kontrol altına alınmayan vakalarda kanser hücreleri kan yoluyla en sık kemik dokusuna ulaşma eğilimindedir.

Radikal prostatektomide cerrahın "Kutsal Kasesi", negatif cerrahi sınırdır. Bu, çıkarılan dokunun kenarlarında hiçbir kanser hücresinin kalmaması anlamına gelir. Operasyonun temel başarı kriterlerini şu üç başlıkta özetleyebiliriz (Trifecta):

1. Onkolojik Kontrol: PSA değerinin operasyon sonrası sıfırlanması (PSA < 0.1 ng/mL).

2. Kontinans (İdrar Tutma): İdrar kanalını kontrol eden sfinkter mekanizmasının korunması.

3. Potans (Cinsel Fonksiyon): Prostatın hemen yanından geçen mikroskobik sinir demetlerinin (nörövasküler demet) korunması.

A Life Sağlık Grubu yerleşkelerimizde kullandığımız yüksek çözünürlüklü görüntüleme sistemleri ve minimal invaziv cerrahi aletler, cerrahlarımıza bu hassas dokuları net bir şekilde ayırt etme imkanı sunarak, kanseri temizlerken sağlığı koruma şansı vermektedir.

Prostatın hangi bölgesinden kanser çıktığı, tanıda kullanılan biyopsi yöntemini ve cerrahi stratejiyi doğrudan etkiler:

Radikal prostatektomi ameliyatı kararı, rastgele verilen bir karar değildir. Bu operasyon için en ideal adaylar; kanseri prostat bezinin dışına taşmamış (lokalize), genel sağlık durumu cerrahiye uygun ve beklenen yaşam süresi en az 10 yıl olan hastalardır. Güncel tıp protokollerinde, tanı süreci "fırsatçı tarama"dan ziyade, hastanın risk profiline göre şekillenen bir yol haritasına dönüşmüştür.

Tanı ve ameliyat kararı arasındaki köprü; PSA hızı, fiziksel muayene bulguları ve en önemlisi ileri görüntüleme teknikleriyle kurulur. Etimesgut ve Altındağ ünitelerimizde, gereksiz biyopsi oranlarını düşüren ve ameliyat başarısını artıran "akıllı tanı" yöntemlerini standart hale getirdik.

PSA (Prostat Spesifik Antijen), prostat kanseri tanısında kullanılan en yaygın ancak en çok tartışılan biyobelirteçtir. PSA değerinin PSA > 4 ng/mL olması bir uyarı işaretidir ancak kesin tanı değildir. Bizim için asıl değerli olan, PSA’nın zamana karşı artış hızı ve serbest/total oranıdır.

Biyopsi öncesi artık "görmeden ateş etmiyoruz." Multiparametrik MR (mpMRG) teknolojisi, prostatın adeta röntgenini değil, biyolojik haritasını çıkarır. mpMRG sonuçları PI-RADS (Prostate Imaging-Reporting and Data System) skorlaması ile değerlendirilir:

• PI-RADS 1-2: Klinik olarak anlamlı kanser riski düşüktür.

• PI-RADS 4-5: Yüksek olasılıkla saldırgan bir odak mevcuttur ve "Füzyon Biyopsi" yapılması şarttır.

Biyopsi sonrası patoloğun bize verdiği en önemli veri Gleason Skorudur. Bu skor, kanser hücrelerinin mikroskop altındaki "çirkinlik" ve "düzensizlik" derecesidir. Gleason sistemi, en sık görülen hücre yapısı ile ikinci en sık görülen yapının toplanmasıyla oluşur (Örn: 3 + 4 = 7).

Modern tıpta, hastanın durumunu daha net anlamak için ISUP (International Society of Urological Pathology) derecelendirmesi de kullanılır:

• ISUP 1 (Gleason 6): Düşük dereceli, genellikle izlenebilir kanser.

• ISUP 2-3 (Gleason 7): Orta derece, cerrahi müdahalenin en sık tercih edildiği grup.

• ISUP 4-5 (Gleason 8-10): Yüksek dereceli, agresif ve hızlı tedavi gerektiren kanser.

Kanser teşhis edildiğinde, onun nerede olduğunu anlamak için TNM Evreleme Sistemi kullanılır. Ameliyat kararını belirleyen "T" (Tümör) evreleri şöyledir:

1. T1: Klinik olarak ele gelmeyen, genellikle başka bir nedenle (BPH gibi) yapılan tahlillerde tesadüfen saptanan kanser.

2. T2: Kanser prostat kapsülü içindedir (Lokalize). Radikal prostatektominin altın standardı bu evredir.

3. T3: Kanser prostatın dışına taşmış, sperm keselerine ulaşmış olabilir (Lokal ileri).

4. T4: Kanser çevre dokulara (mesane, rektum veya pelvik duvar) invaze olmuştur.

Aşağıdaki tablo, Ankara şubelerimizde uyguladığımız risk sınıflandırmasını ve önerilen tedavi stratejilerini özetlemektedir:

Radikal prostatektomi cerrahisi, geleneksel "Açık Retropubik" yöntemden, günümüzün altın standardı olan "Robotik Yardımlı Laparoskopik" yönteme kadar büyük bir evrim geçirmiştir. Açık cerrahide, göbek altından yapılan yaklaşık 10-15 cm’lik bir kesi ile prostata ulaşılır. Bu yöntemin en büyük avantajı cerrahın dokuya doğrudan dokunabilmesi (dokunma hissi) olsa da, derin pelviste görüş açısının kısıtlı olması ve kanama riskinin yüksekliği en büyük dezavantajlarıdır.

Modern üro-onkolojide ise artık minimal invaziv (kapalı) yöntemler ön plandadır. Ankara’daki merkezlerimizde, hastanın anatomik yapısına ve kanserin evresine göre en uygun tekniği belirliyoruz. Ancak teknolojik imkanlar dahilinde, robotik cerrahinin sunduğu hassasiyet, açık cerrahinin ulaşamadığı derinliklerde bile mükemmel sonuçlar vermektedir.

da Vinci robotik cerrahi sistemi, prostatektomi operasyonlarını bir "cerrahi sanata" dönüştürmüştür. Cerrah, hastanın başında değil, ameliyathanedeki bir konsolun başında oturarak robot kollarını kumanda eder.

1. 3 Boyutlu ve 16 Kat Büyütme: Robotik kamera, cerraha derinlik algısı olan 3 boyutlu, yüksek çözünürlüklü bir görüntü sunar. Çıplak gözle görülmesi imkansız olan milimetrik sinir lifleri ve ince damarlar, dev bir ekranda tüm detaylarıyla fark edilir.

2. Endowrist Teknolojisi: Robotun kolları, insan bileğinin hareket kabiliyetinin çok ötesinde, 540 derece dönebilme yeteneğine sahiptir. Bu, dar pelvik boşlukta cerrahın her açıdan dikiş atabilmesine ve dokuyu en hassas şekilde ayırmasına olanak tanır.

3. Titreme Filtrasyonu: İnsan elindeki doğal ve istemsiz titremeler, robotik sistem tarafından süzülür. Bu sayede, idrar kontrolünü sağlayan kaslara ve cinsel fonksiyonu koruyan sinirlere zarar verme riski minimuma iner.

Robotik cerrahiye geçişten önceki en önemli aşama olan standart laparoskopi, hala geçerliliğini koruyan etkili bir yöntemdir. Birkaç küçük delikten girilerek, uzun ve düz el aletleriyle operasyon gerçekleştirilir.

Robotik cerrahi ile laparoskopi arasındaki en temel fark, laparoskopide kullanılan aletlerin bilek hareketine sahip olmaması (düz ve rijit olmaları) ve görüntünün genellikle 2 boyutlu olmasıdır. Ancak yine de açık cerrahiye göre daha az ağrı, daha az kanama ve daha hızlı iyileşme sunar. A Life Sağlık Grubu'nun uzman kadrosu, laparoskopik deneyimini onkolojik prensiplerle birleştirerek, robotik sisteme erişimi olmayan veya uygun görülen hastalar için güvenli bir alternatif sunmaktadır.

Kanser cerrahisinin en kritik aşamalarından biri, lenf bezlerinin temizlenmesidir (Pelvik Lenfadenektomi). Prostat kanseri hücrelerinin ilk sıçrama (metastaz) yeri genellikle prostat çevresindeki lenf nodlarıdır.

Robotik cerrahinin sağladığı yüksek görüntü kalitesi, büyük damarların (İlyak arter ve venler) etrafındaki lenf bezlerinin temizlenmesini çok daha güvenli hale getirir. Bu aşamada yapılan titiz bir temizlik, hastalığın evrelenmesini netleştirir ve nüks (tekrarlama) riskini azaltır. Ankara yerleşkelerimizde, orta ve yüksek riskli tüm vakalarda genişletilmiş lenf nodu diseksiyonunu standart bir onkolojik kural olarak uyguluyoruz.

Prostat tamamen çıkarıldıktan sonra, idrar torbası (mesane) ile dış idrar yolu (üretra) birbirinden ayrılmış olur. Bu iki yapının tekrar birbirine dikilmesine anastomoz denir. Bu aşama, ameliyat sonrası idrar kaçırma (inkontinans) riskini doğrudan belirleyen teknik kısımdır.

Robotik kolların dikiş atma kabiliyeti, bu birleştirme işleminin su sızdırmaz ve gerilimsiz bir şekilde yapılmasını sağlar. "Van Velthoven" tekniği gibi özel dikiş yöntemleri kullanılarak yapılan bu işlem sayesinde, hastalarımızın sondası çok daha kısa sürede çekilebilmekte ve idrar kontrolü çok daha hızlı kazanılmaktadır.

Aşağıdaki tablo, Ankara şubelerimizde uygulanan üç farklı cerrahi tekniğin klinik ve operasyonel farklarını özetlemektedir:

Sinir koruyucu (Nerve-Sparing) teknik, prostat bezinin her iki yanından milimetrik bir yakınlıkla geçen ve penise giden ereksiyon sinirlerinin (nörovasküler demet) operasyon sırasında korunması işlemidir. Bu sinir ağları, prostat kapsülüne bir örümcek ağı kadar yakın ve hassas bir yapıda tutunur. Geleneksel açık cerrahide bu yapıları çıplak gözle görüp korumak oldukça zorken, robotik cerrahinin sunduğu 16 kat büyütme altında bu sinirler kristal netliğinde ayırt edilebilir.

Tıbbi dürüstlük ilkemiz gereği hastalarımıza şunu vurguluyoruz: Her vaka sinir koruma için uygun olmayabilir. Eğer tümör prostat kapsülünü aşmışsa veya sinirlere invaze olma riski taşıyorsa, kanser temizliğini (onkolojik başarı) tehlikeye atmamak adına bu sinirlerin feda edilmesi gerekebilir. Biz buna "sıfır risk" illüzyonu yerine, hastanın onkolojik güvenliğini ve fonksiyonel beklentilerini en doğru terazide tartan profesyonel risk yönetimi diyoruz.

Ameliyat sonrası hastaların en büyük endişesi olan idrar kaçırma (inkontinans), idrar kanalını (üretra) çevreleyen ve bir vana gibi çalışan sfinkter kasının korunmasıyla önlenir. Prostat, bu vananın hemen üzerinde yer aldığı için cerrahi sırasında sfinkterin hasar görmemesi hayati önem taşır.

A Life Sağlık Grubu’nun Ankara şubelerinde uyguladığımız "üretra koruyucu" ve "arka restorasyon" teknikleri sayesinde, mesane ile idrar kanalı arasındaki yeni bağlantıyı (anastomoz) sızdırmaz ve gerilimsiz bir şekilde kuruyoruz. Bu hassas dikiş teknikleri, hastalarımızın sondası çekildikten sonra idrar kontrolünü çok daha kısa sürede geri kazanmasına imkan tanır. İlk haftalarda görülebilecek hafif sızmalar için pelvik taban fizyoterapisi ve Kegel egzersizleri ile süreci destekliyoruz.

Sinir koruyucu cerrahi başarıyla tamamlansa dahi, sinirlerin ameliyat sırasındaki ısıya, çekilmeye veya dokunmaya bağlı olarak "gecici bir felç" (stunning) durumuna girmesi normaldir. Bu sinirlerin uyanması ve cinsel fonksiyonların normale dönmesi 6 ay ile 24 ay arasında bir zaman alabilir.

Bu kritik bekleme sürecinde doku kaybını önlemek için Penil Rehabilitasyon protokollerini devreye alıyoruz. Bu protokol, penise giden kan akışını canlı tutmak ve doku oksijenlenmesini sağlamak amacıyla düşük dozlu PDE5 inhibitörü ilaçlar, vakum cihazları ve gerekirse şok dalga tedavilerini (EDSWT) kapsar. Ankara'daki uzman ekibimiz, operasyon sonrası 2. haftadan itibaren bu rehabilitasyon sürecini hastaya özel olarak planlamaktadır.

Aşağıdaki tablo, sinir koruyucu cerrahi uygulanmış hastalarımızda beklenen iyileşme projeksiyonunu göstermektedir:

Not: Bu oranlar hastanın yaşı, ameliyat öncesi cinsel sağlık durumu ve tümör evresine göre bireysel farklılıklar gösterebilir.

Operasyon sonrası ilk 24 saat, vücudun cerrahi strese adapte olduğu ve mobilizasyonun (ayağa kalkışın) başladığı kritik bir evredir. Robotik cerrahinin sağladığı minimal invaziv avantajla, hastalarımız genellikle ameliyatın ertesi günü taburcu edilmekte ve sosyal hayatlarına kademeli olarak dönmektedirler. İyileşme süreci sadece yara yerinin kapanması değil, idrar kontrolünün yeniden kazanılması ve en önemlisi PSA değerlerinin "sıfırlanması" ile ölçülür.

Prostat bezi tamamen çıkarıldığına göre, vücutta prostat spesifik antijen (PSA) üretecek bir doku kalmamış olmalıdır. Bu nedenle, başarılı bir prostatektomi sonrası temel hedefimiz belirlenemeyen PSA (undetectable PSA) düzeyine ulaşmaktır.

Genellikle operasyondan 6 ila 8 hafta sonra yapılan ilk PSA ölçümünde değerin 0.1 ng/mL'nin altında olması beklenir. Eğer PSA değeri 0.2 ng/mL üzerine çıkar ve iki ardışık ölçümde yükseliş trendi gösterirse, bu durum tıp literatüründe Biyokimyasal Nüks olarak adlandırılır. Ankara'daki uzman ekibimiz, bu tür durumlarda nüksün yerini belirlemek için PSMA-PET gibi ileri görüntüleme yöntemlerini hızla devreye alarak ek tedavileri (radyoterapi vb.) planlamaktadır.

Ameliyat sırasında mesane ile üretra (idrar yolu) arasına atılan dikişlerin (anastomoz) sağlıklı bir şekilde kaynaması için hastanın yaklaşık 7 ila 10 gün boyunca idrar sondası ile kalması gerekir. Bu süre, iyileşme sürecinin en hassas dönemidir.

1. Hijyen ve Hareket: Sonda takılıyken günlük kısa yürüyüşler yapmak pıhtı riskini önler. Sonda torbası her zaman mesane seviyesinin altında tutulmalı ve giriş bölgesi günlük olarak steril su ile temizlenmelidir.

2. Sıvı Tüketimi: İdrar yolunu yıkamak ve enfeksiyonu önlemek adına günde en az 2-2.5 litre su tüketilmelidir.

3. Kabızlık Yönetimi: Ameliyat bölgesindeki dikişleri zorlamamak için ıkınmaktan kaçınılmalıdır. Gerekirse uzman doktorunuzun reçete edeceği dışkı yumuşatıcılar kullanılmalıdır.

Sondanız çekildikten sonra yaşayabileceğiniz hafif idrar kaçırmalar, iyileşme sürecinin normal bir parçasıdır. Bu süreci kısaltmanın en etkili yolu, idrar tutma kaslarını güçlendiren Kegel Egzersizleridir.

Bu egzersizler, pelvik taban kaslarını istemli olarak kasıp gevşetme prensibine dayanır. Sondanız çekildiği andan itibaren, sanki idrarınızı yaparken aniden durdurmaya çalışıyormuşsunuz gibi bu kasları günde en az 3 set (her sette 10-15 tekrar) halinde çalıştırmanız, kontinans (idrar tutma) başarınızı %95 seviyelerine taşıyacaktır.

Aşağıdaki tablo, Ankara şubelerimizde hastalarımıza sunduğumuz standart takip programını ve dikkat edilmesi gereken durumları özetlemektedir:

Prostat kanseri cerrahisi, milimetrik hata payı olan bir "mikro-mühendislik" işidir. Ankara’da bizi öne çıkaran temel farklar şunlardır:

1. İleri Robotik ve Laparoskopik Altyapı: Tüm yerleşkelerimizde minimal invaziv cerrahiyi (kapalı yöntem) standart hale getirdik. Bu sayede hastalarımızda kan kaybını minimize ediyor, iyileşme süresini 2026 standartlarında en kısa seviyeye indiriyoruz.

2. Uzman Üro-Onkoloji Kadrosu: Ekibimiz sadece cerrahiyi yapmakla kalmaz; multiparametrik MR bulgularından patoloji sonuçlarına kadar tüm süreci bir konsey disipliniyle değerlendirir.

3. Bütünsel Rehabilitasyon: Ameliyat sonrası cinsel sağlık (penil rehabilitasyon) ve idrar kontrolü için özel fizyoterapi desteklerimizi her üç bölgemizdeki hastalarımıza sunuyoruz.

4. Onkolojik Dürüstlük: Hastalarımıza sadece "ameliyat" değil, uzun vadeli bir "onkolojik güvenlik" vadediyoruz. Her adımda gerçekçi başarı oranları ve şeffaf bilgilendirme ile yanınızdayız.