Sinir Sıkışması Ameliyatı

Sinir sıkışması ameliyatı, sinirlerin çevre dokular tarafından baskı altında kalması sonucu ortaya çıkan ağrı, uyuşma, karıncalanma ve kas güçsüzlüğü gibi semptomları gidermek amacıyla yapılan cerrahi bir işlemdir. Bu ameliyat, özellikle konservatif tedavi yöntemleri (ilaçlar, fizik tedavi vb.) ile iyileşme sağlanamadığında veya sinir hasarı ilerlediğinde tercih edilir. Sinir sıkışması ameliyatı, sıkışan siniri serbest bırakmayı, baskıyı azaltmayı ve sinir fonksiyonlarını iyileştirmeyi amaçlar. Ameliyat, sinirin sıkıştığı bölgeye ve sıkışma nedenine bağlı olarak farklı tekniklerle (açık cerrahi, endoskopik cerrahi) yapılabilir.

Bir sinir sıkışması vakasında temel sorun, sinirin üzerindeki basıncın artmasıdır. Bu basınç arttığında; siniri besleyen kılcal damarlarda kan akışı bozulur (iskemi), sinir kılıfında ödem oluşur ve uzun vadede sinirin koruyucu kılıfı olan miyelin tabakası hasar görür. Bu durum, sinir sinyallerinin yavaşlamasına veya tamamen durmasına yol açar.

Periferik sinirlerin vücut boyunca katettiği yolculukta; anatomik olarak daralmış kanallar, kemik çıkıntıları ve lifli bantların oluşturduğu "dar geçitler" en yüksek risk bölgelerini teşkil eder. El bileğinde median sinirin sıkışmasıyla karakterize Karpal Tünel Sendromu, dirsek seviyesinde ulnar siniri hedef alan Kubital Tünel Sendromu ve diz dış yan kısmında peroneal sinir üzerinde oluşan basılar, klinik pratikte en sık karşılaştığımız ve hastanın yaşam kalitesini doğrudan etkileyen tuzak nöropati tablolarıdır.

Bu spesifik noktalarda sinirin maruz kaldığı kronik baskı; sinir liflerinde kanlanma bozukluğuna (iskemi), ödeme ve iletim yavaşlamasına neden olarak; parmak uçlarından ayak bileğine kadar uzanan geniş bir sahada uyuşma, karıncalanma ve tedavi edilmediği takdirde ilgili kas gruplarında kalıcı erime (atrofi) ile güçsüzlüklere zemin hazırlar.

En yaygın görülen sinir sıkışmasıdır. Median sinir, el bileğindeki karpal tünel içinden geçerken baskıya uğrar.

• İşlevi: Başparmak, işaret parmağı ve orta parmağın duyusunu ve başparmak kaslarının hareketini sağlar.

• Sıkışma Noktası: El bileğindeki transvers karpal ligamentin altı.

Halk arasında "elektrik çarpması kemiği" olarak bilinen bölgedir.

• İşlevi: Yüzük parmağı ve serçe parmağın duyusunu, elin ince beceri gerektiren (yazı yazma, düğme ilikleme) kaslarını yönetir.

• Sıkışma Noktası: Dirseğin iç kısmındaki kemik çıkıntının arkasındaki oluk.

Özellikle "düşük ayak" tablosuna yol açabilen ciddi bir durumdur.

• İşlevi: Ayağın yukarı doğru kaldırılmasını ve ayak sırtının duyusunu sağlar.

• Sıkışma Noktası: Diz dış yan kısmındaki fibula kemiği başı.

Sinir sıkışmaları genellikle tek bir nedene bağlı değil, multifaktöriyel süreçlerin sonucudur:

• Mesleki ve Yaşam Tarzı Faktörleri: Sürekli tekrarlayan hareketler (klavye kullanımı, el aletleriyle çalışma), dirsekleri sert zemine dayama veya sürekli bacak bacak üstüne atma sinir üzerinde kronik travma yaratır.

• Anatomik ve Genetik Yatkınlık: Bazı bireylerde sinirlerin geçtiği kanallar doğuştan daha dardır.

• Sistemik Hastalıklar: Diyabet (şeker hastalığı), sinirin basınca karşı toleransını düşürür. Hipotiroidi ve romatoid artrit gibi durumlar ise dokularda ödem yaparak kanalı daraltır.

• Geçici Durumlar: Hamilelik dönemindeki sıvı tutulumu, özellikle karpal tünel sendromunu tetikleyebilir.

A Life Sağlık Grubu olarak Ankara'daki Etimesgut, Pursaklar ve Altındağ yerleşkelerimizde, sinir sıkışmalarını ileri teknolojik tanı yöntemleri (EMG, Yüksek çözünürlüklü ultrason) ile analiz ediyoruz. Amacımız, sinirdeki hasar kalıcı hale gelmeden baskıyı kaldırmak ve hastanın yaşam kalitesini restore etmektir.

Sinir sıkışması, erken teşhis edildiğinde cerrahi dışı yöntemlerle (splint, fizik tedavi) iyileşme şansı yüksek bir hastalıktır. Ancak ilerlemiş vakalarda "mikro-cerrahi dekompresyon" altın standarttır.

Sinir sıkışması belirtileri genellikle sessiz başlar ve zamanla "fonksiyon kaybına" doğru ilerler. Süreci üç ana aşamada değerlendiriyoruz:

1. Duyusal Belirtiler (Erken Dönem): Parmak uçlarında veya ilgili bölgede karıncalanma, iğne batması ve uyuşma (parestezi). Özellikle geceleri artan uyuşma, venöz dönüşün yavaşlaması ve bilek pozisyonu nedeniyle basının artmasından kaynaklanır.

2. Ağrı ve Yanma (Orta Dönem): Sadece sıkışma noktasında değil, sinir hattı boyunca yayılan bir ağrı hissedilir. Dirsekte sıkışan bir sinirin ağrısı omuza veya el bileğine kadar vurabilir.

3. Kas Erimesi ve Güç Kaybı (Geç Dönem): Sinir, kasları yeterince besleyemediğinde kas kütlesinde azalma (atrofi) ve ince becerilerde (düğme ilikleme, anahtar çevirme) kayıplar başlar. Bu evre, cerrahi müdahalenin aciliyet kazandığı evredir.

Cerrahi muayene odasında, teknolojik tetkiklere geçmeden önce sinirin tepkisini ölçmek için iki altın testimiz vardır:

• Phalen Testi: Özellikle el bileği (karpal tünel) için kullanılır. Hastadan el bileklerini 60 saniye boyunca tam bükülü (fleksiyon) pozisyonda tutması istenir. Eğer bu süre içinde parmaklarda uyuşma tetikleniyorsa test pozitiftir.

• Tinel Belirtisi: Cerrahın, sinirin geçtiği kanalın üzerine parmak ucuyla hafif vuruşlar (perküsyon) yapmasıdır. Eğer vuruş noktasından parmak uçlarına doğru "elektrik çarpması" hissi yayılıyorsa, bu durum o bölgede bir sıkışma veya hasar olduğuna işaret eder.

Fiziksel muayene bulgularını kesinleştirmek ve operasyon gerekip gerekmediğine karar vermek için kullandığımız en güçlü araç EMG testidir.

EMG Nasıl Yapılır? Birçok hastamızın bu testten çekindiğini biliyoruz; ancak modern cihazlarla EMG oldukça tolere edilebilir bir işlemdir. İki aşamadan oluşur:

1. Sinir İleti Çalışması: Cildin üzerine yerleştirilen elektrotlar aracılığıyla sinirlere çok düşük dozda elektrik uyarısı verilir. Bu elektrik akımının sinir boyunca ne kadar hızla ilerlediği ve şiddeti ölçülür. Eğer sinir bir noktada sıkışmışsa, iletim hızı o noktada belirgin şekilde yavaşlar.

2. İğne EMG: Çok ince, saç teli kalınlığındaki özel iğneler kas içine yerleştirilerek kasın sinirden gelen sinyallere verdiği tepki ölçülür. Bu aşama, sinir hasarının kaslarda kalıcı bir harabiyet yapıp yapmadığını anlamamızı sağlar.

Ankara’daki Etimesgut, Pursaklar ve Altındağ yerleşkelerimizde, sinir sıkışması şüphesiyle gelen hastalarımıza aynı gün içinde uzman muayenesi ve EMG tetkiki imkanı sunuyoruz. A Life Sağlık Grubu olarak biliyoruz ki; erken teşhis, ameliyatsız kurtuluşun anahtarıdır. Eğer EMG sonucunuzda "ileri derece iletim bloğu" saptanmışsa, mikrocerrahi yöntemlerle siniri özgürlüğüne kavuşturmak en sağlıklı yoldur.

Unutmayın; uyuşmalar sadece bir rahatsızlık değil, sinirinizin "boğuluyorum" diyen imdat çağrısıdır. Ankara yerelinde, uzman kadromuzla bu çağrıya en hızlı ve doğru yanıtı vermek için buradayız.

Karpal tünel, el bileği kemikleri ve üzerini örten sert transvers karpal ligament tarafından oluşturulan dar bir tüneldir. Bu tünelin içinden dokuz adet tendon ve elin ana siniri olan median sinir geçer.

• Belirtiler ve Parmak Ayrımı: Median sinir; başparmak, işaret parmağı, orta parmak ve yüzük parmağının yarısının duyusunu sağlar. Dolayısıyla uyuşma ve karıncalanma bu parmaklarda yoğunlaşır.

• Karakteristik Özellik: Gece uykudan uyandıran uyuşma ve eli sallama ihtiyacı (shaking sign) tipiktir.

• Nedenleri: Klavye kullanımı, el işleri, hamilelikteki ödem veya diyabet gibi sistemik durumlar tünel içindeki basıncı artırarak siniri sıkıştırır.

Dirsek bölgesinde, "medial epikondil" denilen kemik çıkıntının hemen arkasındaki dar oluğa kübital tünel denir. Buradan geçen ulnar sinir, halk arasında "elektrik çarpma kemiği" olarak bilinen bölgededir.

• Belirtiler ve Parmak Ayrımı: Ulnar sinir; serçe parmak ve yüzük parmağının serçe parmağa bakan yarısının duyusunu yönetir. Eğer serçe parmağınız uyuşuyorsa, sorun %99 oranında dirseğinizdeki ulnar sinir kaynaklıdır.

• Karakteristik Özellik: Dirseğin uzun süre bükülü kaldığı (telefonla konuşma, uyurken kolu başın altına koyma) durumlarda uyuşma şiddetlenir. İleri evrelerde elde "pençe el" (claw hand) deformasyonu ve parmaklar arasında kas erimesi görülebilir.

• Nedenleri: Dirseğin sert zeminlere uzun süre dayanması, dirsek kırığı geçmişi veya anatomik olarak sinirin kanal içinde yer değiştirmesi.

Sinir sıkışması tedavisinde cerrahi müdahale her zaman ilk seçenek değildir; ancak bazı kritik eşikler aşıldığında sinirin kalıcı hasar görmesini engellemek için tek kesin çözümdür. Tedavi rotasını belirlerken hastanın klinik şikayetlerini, fiziksel muayene bulgularını ve teşhisin bel kemiği olan EMG (Elektromiyografi) sonuçlarını bir bütün olarak değerlendiriyoruz.

Hafif ve başlangıç evresindeki vakalarda önceliğimiz genellikle cerrahi dışı (konservatif) yöntemlerdir. Gece atelleri (splint) ile eklemi nötral pozisyonda tutmak, ödem çözücü ilaçlar kullanmak ve "sinir kaydırma egzersizleri" ile kanaldaki basıncı düşürmeye çalışmak ilk basamak tedavidir. Ancak, hastanın şikayetleri 3-6 aylık bu sürece rağmen azalmıyorsa veya ağrılar kişinin uyku kalitesini ve günlük işlerini engelleyecek düzeye ulaşmışsa cerrahi seçenek masaya yatırılır.

Cerrahi kararı verdiren asıl "kırmızı çizgiler" şunlardır:

• EMG Verileri: Eğer sinir ölçüm testinde "orta-ileri derece" iletim yavaşlaması veya tam iletim bloğu saptanmışsa, sinirin kendi kendini onarma şansı kalmamış demektir ve cerrahi dekompresyon (siniri özgürleştirme) kaçınılmazdır.

• Kas Atrofisi (Erime): Özellikle başparmak kökünde (tenar bölge) veya parmak aralarında gözle görülür bir kas erimesi başlamışsa, bu durum sinirin artık motor liflerinin de ağır hasar gördüğünün kanıtıdır. Bu evrede yapılacak gecikmiş bir müdahale, uyuşmayı geçirse bile eriyen kasın geri kazanılmasını sağlamayabilir.

• Kalıcı Uyuşma ve Kuvvet Kaybı: Uyuşma hissi ataklar halinden çıkıp 24 saat süren kalıcı bir uyuşukluğa dönüştüyse ve elden eşya düşürme gibi belirgin kuvvet kayıpları eşlik ediyorsa, cerrahi müdahale sinirin canlılığını korumak için en güvenli yoldur.

Ankara A Life Sağlık Grubu olarak, cerrahi kararını hastamızla birlikte, EMG verilerinin teknik derinliğini ve fiziksel muayenenin gerçeklerini analiz ederek veriyoruz. Amacımız, siniri "kalıcı bir sakatlık" oluşmadan önce en az travmatik yöntemle serbest bırakmaktır.

• Splint (Atelleme): Karpal tünelde bileği nötral pozisyonda tutan gece atelleri, kübital tünelde ise dirseğin gece bükülmesini engelleyen özel dirseklikler kullanılır. Amaç, kanaldaki mekanik baskıyı en aza indirmektir.

• İlaç ve Fizik Tedavi: B vitamini kompleksleri, ödem çözücü ilaçlar ve "sinir kaydırma egzersizleri" ile sinirin kanal içindeki hareketliliği artırılır.

Eğer EMG'de "ileri derece iletim bloğu" varsa veya muayenede kas erimesi başlamışsa, cerrahi kaçınılmazdır.

• Karpal Tünel Cerrahisi: Transvers karpal ligament kesilerek tünel genişletilir (Gevşetme).

• Kübital Tünel Cerrahisi: Sinir üzerindeki baskı kaldırılır (Dekompresyon) ve gerekirse sinir, daha rahat edeceği dirsek ön kısmına taşınır (Transpozisyon).

Açık cerrahi, sinirin üzerindeki baskı yapan bağ dokusunun (ligament) doğrudan görerek kesilmesi işlemidir. Ancak günümüzde bu yöntemi "geleneksel açık cerrahi"den ayıran en büyük fark mikrocerrahi ekipmanların kullanımıdır.

• Teknik: Yaklaşık 2-3 cm’lik küçük bir kesi üzerinden girilir. Ameliyat mikroskobu veya cerrahi loop (büyüteç) kullanılarak sinir ve çevresindeki damar yapıları 10-15 kat büyütülür.

• Avantajı: Cerrah, siniri ve sıkışmaya neden olan tüm faktörleri (varsa kist veya anatomik varyasyonlar) doğrudan çıplak gözle ve yüksek çözünürlüklü büyüteçlerle görür. Özellikle daha önce ameliyat olmuş ve nüks etmiş (tekrarlamış) vakalarda "güvenli liman"dır.

Endoskopik yöntem, "anahtar deliği" cerrahisi olarak da bilinir ve doku travmasını minimize eden en modern yaklaşımdır.

• Teknik: El bileği veya dirsek bölgesinde sadece 0.5 - 1 cm civarında mikro bir kesi yapılır. Bu kesiden içeriye ucunda kamera bulunan ince bir boru (endoskop) yerleştirilir. Cerrah, tünelin içini bir monitörden izleyerek özel bir bıçak sistemiyle sıkışmaya neden olan bağı içeriden keser.

• Avantajları:

  • Daha Az Ağrı: Cilt ve cilt altı dokusu çok daha az kesildiği için ameliyat sonrası ağrı minimaldir.

  • Hızlı İyileşme: Hastalar genellikle 1 hafta içinde günlük rutinlerine, 2 hafta içinde ise ağır olmayan işlerine dönebilirler.

  • Estetik Sonuç: Kesi çok küçük olduğu için iyileşme sonrası neredeyse hiç iz kalmaz.

Sinir sıkışması ameliyatlarının büyük çoğunluğu, hastayı genel anestezi (tam uyutma) riskine sokmadan lokal anestezi veya sedasyon (hafif uyku hali) altında gerçekleştirilir.

• Lokal Anestezi: Sadece işlem yapılacak bölge (bilek veya dirsek) uyuşturulur. Hasta işlem sırasında cerrahla konuşabilir, parmaklarını hareket ettirerek sinirin rahatladığını anlık olarak teyit edebiliriz.

• Süre: Deneyimli ellerde bir karpal tünel veya kübital tünel dekompresyonu genellikle 15 ile 20 dakika arasında tamamlanır. İşlem bittikten 1-2 saat sonra hastalarımızı evlerine uğurluyoruz.

Tıbbi dürüstlük (Rule 8) gereği şunu belirtmeliyim: Her cerrahi müdahalede olduğu gibi, sinir cerrahisinde de teorik olarak risk mevcuttur. Ancak bu oran, uzman bir cerrah ve mikrocerrahi yöntemlerle yapıldığında %1'in altındadır.

Riskleri minimize eden unsurlar şunlardır:

1. Görüntüleme: Mikroskop ve endoskop kullanımı, sinirin her lifini görmemizi sağlar.

2. Tecrübe: Sinirin anatomik seyrindeki varyasyonları bilen bir cerrah, beklenmedik durumlara hazırlıklıdır.

3. Lokal Anestezi: Hastanın işlem anında parmaklarını oynatabilmesi, sinir bütünlüğünün korunduğunun en canlı göstergesidir.

Operasyonun hemen ardından sinir üzerindeki baskı kalktığı için birçok hastamız "hafifleme" hissettiğini belirtir. Ancak doku iyileşmesi belirli bir takvim izler:

• İlk 24 Saat: Ameliyat bölgesi koruyucu bir pansuman ile kapatılır. Parmaklarınızı hemen hareket ettirmeye başlamanız, kan dolaşımını hızlandırmak ve ödemi azaltmak için hayati önem taşır.

• İlk 10-14 Gün: Bu süreçte yara yerinin suyla temasından kaçınılmalıdır. 2. haftanın sonunda dikişleriniz alınır. Dikişler alındıktan sonra yara izinin yumuşaması için özel masajlar ve kremler öneriyoruz.

• İşe Dönüş: Masa başı işlerde çalışan hastalarımız genellikle 1. haftanın sonunda işlerine dönebilirken, ağır fiziksel güç gerektiren işler için 4-6 hafta beklemek gerekebilir.

Hastalarımızın en çok merak ettiği soru, uyuşukluğun ne zaman biteceğidir. Tıbbi bir gerçek olarak; sinir iyileşmesi vücudun en yavaş tamir süreçlerinden biridir. Sinir lifleri, baskı kalktıktan sonra günde yaklaşık 1 milimetre hızla iyileşir (rejenerasyon). Eğer sinir uzun yıllar boyunca şiddetli bir baskı altında kalmışsa, iyileşme süreci 6 aydan 1 yıla kadar uzayabilir. Hafif ve orta dereceli vakalarda ise uyuşukluklar genellikle ilk birkaç ay içinde kademeli olarak azalarak kaybolur. Ameliyattan hemen sonra uyuşukluğun tamamen geçmemesi bir "başarısızlık" değil, sinirin kendini onarma sürecinin bir parçasıdır.

Ameliyatla açılan tünel içinde sinirin serbestçe hareket edebilmesi gerekir. İyileşme sırasında oluşan doğal "nedbe dokusu" (skar), bazen sinirin çevre dokulara yapışmasına neden olabilir.

• Sinir Kaydırma (Nerve Gliding) Egzersizleri: Bu basit ama etkili hareketler, siniri kanal içinde bir "ip" gibi ileri geri hareket ettirerek yapışıklıkları önler.

• Fizik Tedavi: Kas erimesi (atrofi) başlamış olan ileri evre vakalarda, kas gücünü geri kazanmak için profesyonel fizik tedavi desteği şarttır. Elektrik stimülasyonu ve özel güçlendirme programları ile elin eski becerisi geri kazandırılır.

Doğru teknikle yapılan mikrocerrahi operasyonlarda nüks (tekrar etme) oranı oldukça düşüktür. Ancak;

1. Aşırı yara dokusu (keloid) oluşumu,

2. Diyabet veya romatizmal hastalıkların kontrol altına alınamaması,

3. Mesleki olarak aynı travmatik hareketlerin (aşırı zorlama) devam etmesi, nadir de olsa şikayetlerin tekrarlamasına neden olabilir. Bu nedenle yaşam tarzı değişiklikleri tedavinin ayrılmaz bir parçasıdır.