Omuz Kas Yırtığı Ameliyatı

Rotator manşet yırtığı, kol kemiğinin (humerus) başını omuz yuvasında sabit tutan ve kolun dönme hareketlerini sağlayan dört temel tendonun birinde veya birkaçında meydana gelen hasardır. Bu hasar, tendonun kemiğe yapıştığı noktadan tamamen ayrılması (tam kat yırtık) veya sadece liflerin bir kısmının zedelenmesi (parsiyel yırtık) şeklinde görülebilir. Özellikle 40 yaş üstü bireylerde ve kolunu baş seviyesinin üzerinde kullanan sporcu/işçilerde yaşam kalitesini ciddi oranda kısıtlayan tıbbi bir tablodur.

Omuz eklemi bir "top ve yuva" mekanizmasıdır. Ancak yuva (glenoid), topa (humerus başı) kıyasla çok sığdır. Bu nedenle omuzu yerinde tutan ana yapı kemikler değil, rotator manşeti oluşturan 4 ana kasın oluşturduğu dinamik kılıftır.

Rotator manşet yırtıklarının yaklaşık %90’ı Supraspinatus tendonunda meydana gelir. Bu kas, kolun yan tarafa doğru açılmasını (abduksiyon) başlatan ana motordur. Anatomik olarak köprücük kemiğinin dış ucu (akromion) ile kol kemiği arasındaki dar bir boşluktan geçtiği için, bu bölgedeki kemiksel çıkıntılar veya kireçlenmeler nedeniyle en çok sıkışan ve dolayısıyla en sık yırtılan yapıdır.

Manşeti oluşturan diğer üç kas, omuzun yönlendirilmesinde hayati roller üstlenir:

• Infraspinatus: Kolun dışa doğru döndürülmesini sağlar.

• Teres Minor: Infraspinatus ile koordineli çalışarak dış rotasyona ve omuzun arkadan desteklenmesine yardımcı olur.

• Subscapularis: Omuzun ön kısmında yer alan en büyük kastır ve kolun içe doğru döndürülmesini sağlar.

Yırtılma mekanizması hastadan hastaya farklılık gösterse de temel olarak iki ana kategoriye ayrılır.

Genellikle genç ve aktif bireylerde görülür. Açık el üzerine düşme, omuzun ani bir kuvvetle çekilmesi veya ağır bir nesneyi hızla kaldırma girişimi tendonda akut bir kopmaya neden olabilir. Bu yırtıklar genellikle şiddetli bir ağrı ve kolu aniden hareket ettirememe (psödoparalizi) ile kendini belli eder.

Çoğu omuz yırtığı, zaman içinde gelişen "yıpranma" sonucudur. Yaşlandıkça tendonların kanlanması azalır ve onarım kapasiteleri düşer.

• Tekrarlayan Stres: Beyzbol, tenis veya boyacılık gibi kolların sürekli yukarıda tutulduğu aktiviteler tendonu aşındırır.

• Sıkışma Sendromu: Akromion altındaki boşluğun daralması, her kol hareketinde tendonun kemiğe sürtünmesine ve yavaş yavaş incelerek yırtılmasına neden olur.

Belirtiler ve Tanısal Yaklaşım

Omuz kas yırtığının en karakteristik belirtisi, özellikle gece ağrısıdır. Hasta, hasarlı omuzunun üzerine yattığında uykudan uyandıran keskin bir ağrı tarif eder. Kolu saç taramak veya arkaya götürmek gibi basit günlük işlerde zorlanma ve kuvvetsizlik eşlik eder.

Ankara A Life Sağlık Grubu olarak, omuz ağrısı ile gelen hastalarımızda yüksek çözünürlüklü Omuz MR (Manyetik Rezonans) ve dinamik ultrasonografi yöntemlerini kullanarak yırtığın boyutunu ve kas kalitesini milimetrik hassasiyetle belirliyoruz. Erken tanı, geri dönüşü olmayan kas erimelerini (atrofi) önlemek için en kritik adımdır.

Doğru tedavi, keskin bir tanı ile mümkündür. Omuz ağrısıyla başvuran bir hastada ilk adım, şikayetin kaynağının boyun fıtığı mı, donuk omuz mu yoksa gerçek bir kas yırtığı mı olduğunu ayırt etmektir.

Manyetik Rezonans (MR), rotator manşet yırtıklarının teşhisinde altın standarttır. MR sayesinde yırtığın tam kat mı yoksa parsiyel (kısmi) mi olduğunu, yırtılan tendonun ne kadar geriye çekildiğini ve en önemlisi kas dokusunun kalitesini görebiliyoruz.

Eğer kasta "yağlı dejenerasyon" (atrofi) başlamışsa, bu durum cerrahi başarısını düşüren bir faktördür. Dinamik Ultrasonografi ise özellikle hastanın kolu hareket halindeyken tendonun sıkışma derecesini görmek için hızlı ve etkili bir yardımcı yöntemdir.

Görüntüleme yöntemleri kadar değerli olan bir diğer unsur uzman muayenesidir:

• Empty Can (Jobe) Testi: Kolun belirli bir açıda dirence karşı tutulmasıyla supraspinatus kasının gücü ölçülür.

• Neer ve Hawkins Testleri: Omuzun belirli açılarda döndürülmesiyle sıkışma (impingement) sendromunun varlığı saptanır.

• Drop Arm (Kol Düşürme) Testi: Hastanın kolunu yukarıda tutamaması, genellikle büyük ve tam kat bir yırtığın habercisidir.

Ameliyatsız tedavinin temel amacı, ağrıyı kontrol altına almak ve yırtık olmayan diğer destekleyici kasları güçlendirerek omuzun fonksiyonel kapasitesini geri kazanmaktır.

Özellikle dejeneratif (yıpranmaya bağlı) ve parsiyel yırtıklarda fizik tedavi, hastaların %70-80'inde cerrahiye gerek kalmadan iyileşme sağlayabilir. Rehabilitasyon sürecinde odak noktamız, sadece hasarlı kas değil, kürek kemiği (skapula) çevresindeki tüm kas grubunu stabilize etmektir. Doğru bir egzersiz programı, omuz başının yuvasında doğru merkezlenmesini sağlayarak sıkışmayı azaltır.

PRP (Trombositten Zengin Plazma), hastanın kendi kanından elde edilen büyüme faktörlerinin doğrudan yırtık bölgesine enjekte edilmesidir.

• Cerrahi ile Karşılaştırma: Cerrahi, kopan parçayı mekanik olarak dikerken; PRP, bölgedeki biyolojik onarımı tetikler.

• Etki Mekanizması: Özellikle parsiyel yırtıklarda ve kronik tendinitlerde doku yenilenmesini hızlandırarak iyileşme sürecini kısaltır.

Kortizon enjeksiyonları, şiddetli enflamasyonu ve gece ağrısını hızla dindirmek için kullanılır. Ancak kortizonun tendonu zayıflatma riski olduğu için yılda 2-3 defadan fazla yapılması önerilmez. Hyaluronik asit (eklem sıvısı) enjeksiyonları ise eklem içindeki sürtünmeyi azaltarak bir nevi "yağlama" görevi görür ve özellikle kireçlenmenin eşlik ettiği yırtıklarda hastayı rahatlatır.

A Life'ta Sağlığınız Özel mottosuyla, ameliyatsız yöntemlerin sınırlarını zorlayarak hastalarımızı bıçak altına yatmadan sağlığına kavuşturmayı öncelikli hedefimiz olarak görüyoruz. Ancak 3-6 aylık konservatif tedaviye rağmen geçmeyen ağrılarda ve akut travmatik büyük yırtıklarda cerrahi seçenek her zaman masadadır.

Artroskopik omuz cerrahisi, omuz ekleminin çevresinde açılan 0,5 cm'lik küçük deliklerden (portaller) gerçekleştirilir. Bu yöntem, omuzun en önemli kası olan deltoid kasını kesmeden doğrudan yırtık olan bölgeye (rotator manşet) ulaşmamızı sağlar. Kasın korunması, ameliyat sonrası ağrının dramatik şekilde az olmasını ve rehabilitasyon sürecinin çok daha hızlı başlamasını sağlayan en temel unsurdur.

Operasyon genellikle genel anestezi veya bölgesel blok altında yapılır. Omuzun arkasından açılan "posterior portal"den içeriye kurşun kalem inceliğinde bir optik sistem (artroskop) yerleştirilir. Bu sistem, eklem içindeki görüntüyü yüksek çözünürlüklü bir monitöre aktarır. Eklem içi, berrak bir görüntü sağlamak ve çalışma alanı oluşturmak için steril serumla (salin) şişirilir. Cerrah, monitöre bakarak omuzun ön ve yan taraflarındaki ek portallerden mikro-cerrahi aletleri (tıraşlayıcılar, dikiş geçiciler) içeriye yönlendirir.

Sadece kası dikmek çoğu zaman yeterli değildir; kasın yırtılmasına neden olan mekanik sorunu da ortadan kaldırmak gerekir. Rotator manşet kasları, akromion adı verilen kemik çıkıntının altındaki dar bir boşlukta çalışır. Eğer bu boşluk daralmışsa, kas sürekli kemiğe sürterek yıplanır.

Ameliyatın ilk aşamasında, akromion kemiğinin alt yüzeyindeki kireçlenmeler ve kemik çıkıntıları (osteofitler) "burr" adı verilen yüksek devirli tıraşlama cihazlarıyla temizlenir. Bu işleme akromiyoplasti denir. Amacımız, dikilecek olan kasın üzerinde pürüzsüz ve geniş bir çalışma alanı yaratarak, tendonun gelecekte tekrar yırtılmasını önlemektir.

Omuz kası (tendon) kemikten ayrıldığında, onu tekrar kemiğe tutturmak için "Anchor" (Çapa) adı verilen özel vidalar kullanılır. Bu vidalar kemiğin içine yerleştirilir ve üzerlerinde bulunan çok yüksek dayanımlı dikiş ipleriyle tendon kemiğe dikilir.

Günümüzde teknolojinin ulaştığı son nokta, biyo-emilir (bio-absorbable) veya PEEK (yüksek performanslı polimer) vidalardır. Bu vidaların en büyük avantajı:

• Vücutla Uyum: Zamanla kemik dokusuna dönüşür veya vücut tarafından emilirler, böylece eklem içinde kalıcı metal bir parça bırakmazlar.

• Gevşeme Riskinin Azlığı: Kemik içine tam uyum sağlayarak dikişlerin gevşemesini engellerler. Cerrah, yırtığın şekline göre "düğümlü" veya "düğümsüz" tekniklerle bu ipleri kasın içinden geçirerek tendonu orijinal yapışma yerine (footprint) sabitler.

Yırtığın boyutu büyükse veya hastanın aktivite düzeyi yüksekse, Double Row (Çift Sıra) tekniği altın standarttır. Bu yöntemde iki sıra vida kullanılır:

1. İç Sıra (Medial Row): Tendonu kemiğin başlangıç noktasına sabitler.

2. Dış Sıra (Lateral Row): Tendonu kemiğin üzerine geniş bir yüzeyle (ayak izi) bastırarak mühürler. Bu teknik, biyomekanik olarak çok daha güçlüdür ve tendonun kemikle kaynama (biyolojik iyileşme) şansını artırır.

Her ne kadar artroskopi çok gelişmiş olsa da, bazı vakalarda açık veya mini-açık cerrahiye ihtiyaç duyulabilir.

• Masif ve Geri Çekilmiş Yırtıklar: Kas çok geriye kaçmışsa ve kapalı yöntemle çekilemeyecek kadar sertleşmişse açık cerrahi gerekebilir.

• Revizyon Cerrahisi: Daha önce başarısız olmuş ameliyatların düzeltilmesinde bazen açık görüş gerekebilir. Ancak Ankara A Life Sağlık Grubu’nda vakalarımızın %95’ten fazlasını tam kapalı (artroskopik) yöntemle başarıyla sonuçlandırıyoruz.

Omuz artroskopisi sırasında cerrahın karşısına çıkan en büyük "gizli" ağrı kaynağı biceps kasının uzun başıdır. Bu tendon, omuz ekleminin içinden geçerek kemiğe tutunduğu için rotator manşet yırtığı olan hastaların çoğunda biceps tendonunda da yıpranma, saçaklanma veya instabilite gelişir.

Eğer biceps tendonu ileri derecede hasarlıysa, cerrahi sırasında iki ana yöntemden biri tercih edilir:

• Biceps Tenotomisi: Tendonun omuz içindeki yapışma yerinden serbest bırakılmasıdır. Genellikle 60-65 yaş üstü, estetik kaygısı düşük ve aktivite seviyesi sınırlı hastalarda tercih edilir. En belirgin yan etkisi, koldaki kasın aşağı kaymasıyla oluşan "Temel Reis" (Popeye) deformitesidir; ancak fonksiyonel bir kayıp yaratmaz.

• Biceps Tenodezi: Tendonun serbest bırakıldıktan sonra omuz ekleminin hemen dışındaki kol kemiğine (humerus) bir vida veya çapa yardımıyla yeniden tespit edilmesidir. Genç, aktif ve kas gücü beklentisi yüksek hastalarda tercih edilir. Kolun estetik yapısını ve kas gerginliğini korur.

SLAP lezyonu, biceps tendonunun omuzdaki yuvanın (labrum) üst kısmına yapıştığı yerdeki yırtıktır. Özellikle baş üstü spor yapanlarda ve ani çekme travmalarında görülür. Manşet yırtığına SLAP eşlik ediyorsa, eklem stabilitesini sağlamak için bu bölgeye küçük çapalarla dikiş atılır veya ileri yaşlarda direkt tenodez yapılarak o bölge yükten kurtarılır.

Bazı hastalarda omuz ağrısının nedeni sadece kas yırtığı değil, tendonun içine yerleşmiş kalsiyum tortularıdır (Kalsifik Tendinit). Bu durum, omuzda "kireçlenme" olarak bilinen tabloyla karıştırılsa da aslında tendonun kimyasal bir reaksiyonudur.

• Kalsifikasyon Temizliği: Artroskopi sırasında kalsiyum birikintileri görülürse, bu "taşlaşmış" dokular özel tıraşlayıcılarla tamamen temizlenir. Temizlik sonrası oluşan boşluk, eğer genişse rotator manşet dikiş teknikleriyle kapatılır.

• Osteoartrit (Kireçlenme) ve Debridman: Eğer omuz eklem yüzeylerinde aşınma (kireçlenme) varsa, cerrahi sırasında eklem içindeki serbest kıkırdak parçaları temizlenir (lavaj ve debridman) ve hareket kısıtlılığına yol açan kemik çıkıntılar (osteofitler) tıraşlanır.

Ameliyatı takip eden ilk 6 hafta, "koruma ve biyolojik kaynama" evresidir. Bu dönemde dikilen tendonun kemiğe sıkıca tutunması (biyolojik iyileşme) devam ettiği için omuzun aktif kas gücüyle hareket ettirilmesi kesinlikle yasaktır.

• Abduksiyon Yastıklı Omuz Askısı: Hastalarımız bu süreçte kolu gövdeden yaklaşık 30 derece açık tutan özel yastıklı askılar kullanır. Bu pozisyon, tamir edilen rotator manşet tendonları üzerindeki gerginliği minimuma indirerek kanlanmayı artırır ve iyileşmeyi hızlandırır.

• Kullanım Süresi: Genellikle 4 ila 6 hafta boyunca, uyku dahil olmak üzere askı takılmalıdır. Askı sadece pansuman, banyo ve doktorun izin verdiği pasif egzersizler sırasında çıkarılabilir.

Omuzun 6 hafta boyunca tamamen hareketsiz kalması, eklem kapsülünün sertleşmesine ve "donuk omuz" (adezif kapsülit) tablosuna yol açabilir. Bu riski önlemek için ameliyatın hemen ertesi günü Pasif Eklem Hareketleri (PROM) başlar.

• Pasif Hareket Nedir?: Hastanın kendi kaslarını kullanmadığı, kolun bir fizyoterapist veya diğer sağlıklı el yardımıyla hareket ettirildiği egzersizlerdir. Bu sayede tendon dikişleri zorlanmadan eklem mesafesi korunur.

Rehabilitasyonun en temel ve güvenli taşı Pendulum (Codman) Egzersizleridir. Bu egzersiz, yerçekiminden faydalanarak omuz eklemini nazikçe mobilize eder.

• Uygulama: Hasta sağlam eliyle bir masadan destek alarak öne eğilir. Ameliyatlı kolu gevşek bir şekilde aşağı sarkıtır. Gövdesini hafifçe sallayarak kolun bir sarkaç gibi küçük daireler çizmesini veya ileri-geri gitmesini sağlar.

• Etkisi: Bu hareket, omuz kaslarını kasmadan eklem içindeki sıvı dolaşımını artırır ve ağrıyı dindirir.

6. haftadan itibaren tendonun kemikle olan mekanik bağı güçlenir ve "Aktif-Asistif" (yardımlı aktif) hareketlere geçilir. 3. ay ise gerçek güçlendirme evresinin başlangıcıdır.

• Kas Eğitimi: Bu dönemde odak noktamız sadece yırtılan tendon değil, kürek kemiği (skapula) çevresindeki dengeleyici kaslardır.

• Dirençli Egzersizler: Thera-band adı verilen esnek direnç bantlarıyla yapılan hafif çekme ve döndürme hareketleri, kas hacmini kademeli olarak artırır.

İlk 3-4 ay boyunca yapılan tek bir yanlış hareket, aylarca süren emeği riske atabilir:

1. Ani Uzanma: Arkaya veya rafa aniden uzanmak dikişlerin kopmasına neden olabilir.

2. Ağır Kaldırmak: 3. aydan önce bir poşet dahi taşımak tendon üzerinde aşırı stres yaratır.

3. Kol Üzerine Yatmak: İyileşme tamamlanana kadar o taraf üzerine uyumak hem ağrıyı artırır hem de kanlanmayı baskılar.

Her hastanın iyileşme hızı farklı olsa da genel rehabilitasyon takvimimiz şu şekildedir:

• Masa Başı İş / Araba Kullanma: Genellikle 6-8. haftadan itibaren askı bırakıldığında mümkündür.

• Hafif Egzersizler (Yürüyüş, Hafif Koşu): 3. aydan itibaren izin verilir.

• Yüzme ve Raket Sporları: Tendon gücünün tam kontrol edildiği 4-6. aylarda başlanabilir.

• Temaslı Sporlar ve Tam Güç: Profesyonel sporcuların sahaya tam performansla dönmesi genellikle 9 ila 12 ayı bulur.

Ankara A Life Sağlık Grubu olarak, ameliyatınızın ertesi gününden itibaren uzman fizyoterapistlerimizle yanınızdayız. Unutmayın; doğru cerrahi, bilinçli bir rehabilitasyonla birleştiğinde sizi sadece ağrıdan kurtarmaz, omuzunuzun eski gücünü ve çevikliğini size geri verir.

Ankara’daki yerleşkelerimizde (Etimesgut, Pursaklar, Altındağ), omuz cerrahisini sadece bir dikiş işlemi olarak değil, bir "fonksiyonel geri kazanım projesi" olarak görüyoruz:

1. İleri Artroskopik Altyapı: En küçük yırtıkları bile milimetrik hassasiyetle onaran ileri görüntüleme sistemleri kullanıyoruz.

2. Kişiselleştirilmiş Cerrahi: Hastanın yaşına ve aktivite düzeyine göre "Double Row" gibi biyomekanik olarak en güçlü dikiş yöntemlerini tercih ediyoruz.

3. Entegre Rehabilitasyon: Cerrahlarımız ve fizyoterapistlerimiz koordineli çalışarak, ameliyatın ertesi gününden itibaren size özel bir iyileşme takvimi uygular.